viernes, 5 de enero de 2018

Lo Mejor (mas leído) del 2017


Un año mas que se va... Un 2017 que me deja más que contento. Nuestro pequeño Blog y Fanpage de Facebook han crecido exponencialmente, sobre todo esta última red social. En Facebook ya sumamos  4.914 seguidores al momento de escribir esta entrada. El Blog, por otro lado, tiene 170.172 visitas.
Son grandes números que se han conseguido sin publicidad. Sólo está el trabajo dedicado de poder difundir evidencia científica actual relacionada con la Kinesiología, Rehabilitación o Terapia Física (como quiera llamarlo), en el ámbito Musculoesquelético.
Es cada vez mas escaso el tiempo y es por eso que me es casi imposible poder escribir un artículo de longitud suficiente para subir al Blog. Es MUY probable que pronto este Blog cierre, quedándonos en Facebook y tal vez Instagram. 
Para quienes no conocen nuestro fanpage de Facebook, los invito a sumarse. Semanalmente se colocan papers interesantes y actuales, donde además se agrega un pequeño comentario clínico asociado para generar discusión/difusión. 
En fin, para no seguir dando lata... Acá les dejo el TOP 10 de los artículos mas comentados, con mas likes, mas compartidos, etc...
Siga leyendo, después del salto...
- TOP 10: Posteos MAS preferidos del 2017 -
Por Klgo. Mgs. Nelson Adrian S.



(10) 8,692 Likes
TÍTULO: "Tratamiento Quirúrgico versus Tratamiento No Quirúrgico para el Dolor Lumbar Crónico: Meta-Análisis basado en la evidencia actual".
COMENTARIO: "Para el dolor lumbar crónico, el tratamiento no quirúrgico mostró ser mas efectivo, factible y seguro durante todo el período de seguimiento. Se necesitan mas RCT para comprar los efectos de tratamientos".

* En este meta-análisis, el tratamiento no quirúrgico o conservador fue considerado kinesiología (o terapia física) que incluye: educación, ejercicios terapéuticos, manipulación vertebral, entre otros. 
Una vez mas, el tratamiento kinésico con base fundamental en el movimiento y la función, superan al tratamiento quirúrgico en cuanto a discapacidad, bienestar y dolor. Queda claro nuevamente la necesidad de un tratamiento de especialidad, basado en razonamiento clínico, entregado por la Kinesiología como primera opción. 
Lo interesante sería definir el proceso evaluativo y de prescripción de tratamiento kinésico, ya que la indicación número 1 de cirugía es la "falla del tratamiento conservador". ¿Cómo mejorar la práctica cínica y poder alcanzar los resultados de los estudios?. La variabilidad en la práctica clínica es tremenda y muchos profesionales realizan tratamientos que distan de lo que demuestra efectivo en la literatura.

(9) 9,321 Likes
TÍTULO: "Una evaluación crítica del fenómeno de los Trigger Point".
COMENTARIO: "Hemos examinado críticamente la evidencia de la existencia de Trigger Points (puntos gatillo) Miofasciales como entidades patológicas, así como también los círculos viciosos que se dice que los mantienen. Encontramos que ambos son invenciones que no tienen ninguna base científica, ya sea a partir de enfoques experimentales que analizan el tejido sospechoso o enfoques empíricos que evalúan el resultado de los tratamientos basados en la presunta patología. Por lo tanto, la teoría del Síndrome de Dolor Miofscial causada por Trigger Points ha sido refutada. Esto no es negar la existencia de los propios fenómenos clínicos, para lo cual se pueden adelantar explicaciones científicamente racionales y lógicamente plausibles basadas en fenómenos neurofisiológicos conocidos".

* Interesante reconocer que las teorías que sustentan los Trigger Points hasta el momento no son del todo aceptadas, a la luz de la evidencia actual. Independiente del efecto clínico positivo de varias técnicas, otros artículos también señalan que existe esta mejora en la condición basal, pero no por el motivo de realizar algún cambio en el presunto punto gatillo. 
Mas interesante aún, se conoce que la forma de diagnosticar a los Trigger por medio de la palpación es totalmente inexacta, poco confiable y con amplio margen de error. Junto con aquello, muchas técnicas de terapia manual se basan justamente en buscar y tratar estos puntos gatillo. 
Falta entonces mayor pensamiento crítico y razonamiento clínico para justificar nuestras acciones terapéuticas, así como también las causas en la condición de nuestros pacientes".

(8) 10,305 Likes
TÍTULO: "Incidencia de Reabsorción Espontánea en Hernias Discales de Columna Lumbar: un Meta-análisis".
COMENTARIO: "La hernia del núcleo pulposo (HNP) en la columna lumbar es una enfermedad común. A menudo se trata de forma conservadora, con frecuencia dando lugar a la reabsorción espontánea de la hernia discal. Sin embargo, la incidencia de este fenómeno es desconocida.
 El fenómeno de la reabsorción de HNP está bien descrito e identificado. Debido a que su incidencia general es ahora 66,66% de acuerdo a nuestros resultados, el tratamiento conservador puede convertirse en la primera opción de tratamiento para la HNP Lumbar".

*Desde hace tiempo se debate sobre la utilidad de cirugías o la necesidad de que sea la intervención primaria en casos de HNP. Las indicaciones deben entonces basarse en la presentación clínica del fenómeno y no en imagenología. Si a esto le sumamos que la prevalencia de HNP asintomática supera el 40% en mayores de 30 años, entonces no se puede hacer una asociación entre dolor/discapacidad lumbar y HNP. 
Si una de las indicaciones es la "falla del tratamiento conservador" es porque entonces no se está haciendo bien el trabajo de manejo kinésico. ¿Tendrá que ver con el enfoque estructuralista pensando en la HNP como factor principal asociado al dolor?. De todas formas, el artículo deja en claro que el tratamiento kinésico DEBE ser la primera y mas importante opción para las HNP.

(7) 10,314 Likes
TÍTULO: "¿Importa la Distancia Acromio-Humeral en Dolor de Hombro Relacionado con el Manguito Rotador?".
COMENTARIO: "Hubo una baja asociación entre la distancia Acromio-Humeral con dolor y función, así como con el ROM del hombro, en pacientes con lesión crónica del manguito rotador. Por lo tanto, los clínicos deben considerar otras posibilidades en lugar de enfocar sus terapias sólo en el aumento de la distancia A-H cuando se tratan pacientes con lesiones crónicas de hombro relacionadas con el manguito-rotador".
* 
Sigue entonces surgiendo mas y mas evidencia sobre la relevancia de hallazgos patoanatómicos de lesiones del sistema musculoesquelético. Queda mas que claro que la asociación del famoso "conflicto de espacio" entre húmero y escápula es de baja relevancia. Como siempre, nuestro tratamiento DEBE ir enfocado en mejorar la experiencia de movimiento indoloro y no amenazante en nuestros pacientes mas que centrarse en arreglar o modificar la estructura, lo cual no se puede hacer y con evidencia como esta, tampoco es muy importante que digamos... 

(6) 10,827 Likes
TÍTULO: "Consecuencias iatrogénicas de la Resonancia Magnética temprana en el dolor lumbar incapacitante".
COMENTARIO: "El objetivo de este artículo fue determinar el efecto de la resonancia magnética (IRM) temprana (menor a 30 días en el inicio de síntomas), en discapacidad y costo médico asociado para pacientes con dolor lumbar (LBP) agudo e incapacitante relacionado con el trabajo, con y sin radiculopatía".
En la muestra, el 37% del dolor lumbar inespecífico y el 79,9% de los casos de radiculopatía recibieron MRI temprana. Los primeros grupos de IRM tuvieron resultados similares independientemente del estado de la radiculopatía: tasas similares de discapacidad y en promedio de $12,948 a $13,816 dólares más en los costos médicos comparados con los grupos sin IRM.

- La RM temprana sin indicación tiene un fuerte efecto iatrogénico en el dolor lumbar agudo. Los tratantes y los pacientes deben ser conscientes de que una MRI temprana no proporciona ningún beneficio y es probable que haya peores resultados posteriores.

* No mucho que agregar en este tremendo estudio. Se sabe desde hace tiempo que las imagenes no representan ni el estado de la función, discapacidad o dolor de una persona. Su indicación y utilización entonces, estar bien fundamentada (como por ejemplo, descarte de lesiones graves asociadas). No olvidar además los altos costos monetarios que implican los examenes de imagen. 

(5) 11,274 Likes
TÍTULO: "Diskinesia Escapular Observacional: Prevalencia en Pacientes con Dolor de Hombro".
COMENTARIO: "La prueba de diskinesia escapular (SDT) ha demostrado confiabilidad y validez, pero la utilidad para la toma de decisiones clínicas no está clara.
El objetivo del estudio fue caracterizar la prevalencia de diskinesia escapular en participantes con y sin dolor en el hombro y determinar la influencia del cegamiento de los evaluadores sobre la prevalencia de diskinesia escapular.
Se tomaron 135 pacientes, 67 con dolor y 68 sin dolor de hombro. Participaron 2 evaluadores, uno de los cuales no sabía (estaba cegado) sobre qué paciente presentaba dolor de hombro. 
No hubo diferencias significativas en la prevalencia de diskinesia de la escápula entre el dolor en el hombro y los grupos sin dolor durante el test de SDT. Hubo diferencias significativas entre los evaluados por el examinador que sabía que estaba evaluando a gente con dolor en el hombro.
Como conclusión, la diskinesia escapular evaluada con SDT no es más frecuente en los pacientes con dolor en el hombro, pero la evaluación está influenciada por el conocimiento de los examinadores sobre la presencia de dolor en el hombro. La diskinesia escapular puede representar variabilidad normal del movimiento".

* Muy interesante artículo que refuerza lo que desde hace algún tiempo se sabe: la diskinesia escapular está presente en personas con y sin dolor de hombro, por lo tanto, no existe una relación causa/consecuencia. Sería entonces, una variación normal.
El estudio muestra que no hay diferencia en los hallazgos de la diskinesia escapular entre los hombros dolorosos y libres de dolor... A menos que el evaluador sepa que a la persona le duele el hombro. En otras palabras, se sobrevalora la aparición de diskinesia en pacientes con dolor de hombro, posiblemente, como medio de explicar la lesión (sesgo de confirmación).

Lo negativo de esto, es que se toman decisiones clínicas respecto a la aparición de un signo, que además, es sólo una variación normal del movimiento y no una disfunción en si misma. 
LINK: http://www.jospt.org/doi/abs/10.2519/jospt.2017.7268?code=jospt-site

(4) 11,361 Likes
TÍTULO: "¿Puede la elongación crónica cambiar las propiedades mecánicas músculo-tendón?: Una revisión sistemática".
COMENTARIO: "Se reconoce que el estiramiento es un método eficaz para aumentar crónicamente el rango de movimiento articular. Sin embargo, los efectos del entrenamiento de estiramiento sobre las propiedades estructurales del músculo-tendón permanecen poco claras. Esta revisión sistemática con meta-análisis tuvo como objetivo determinar si el estiramiento crónico altera las propiedades estructurales del músculo-tendón.

Las intervenciones de estiramiento con 3-8 semanas de duración no cambian las propiedades mecánicas del músculo o del tendón, aunque aumenta la extensibilidad y la tolerancia a una mayor fuerza de tracción. Las adaptaciones a protocolos de estiramiento crónico de menos de 8 semanas parecen ocurrir sobre todo a nivel sensorial".

* Una nueva revisión sobre el stretching que vuelve a demostrar que los efectos sobre las propiedades mecánicas del complejo músculo-tendón son inexistentes, dejando en claro que la ganancia de rango de movimiento y por tanto flexibilidad, se debe a cambios sensoriales, conocidos como "tolerancia al estiramiento".
Es así como el stretching puede ser implementado como técnica de tratamiento, pero sabiendo que los efectos son a corto plazo y sobre el SNC. Las investigaciones desde el año 2009 e incluso antes, ya señalaban estas teorías. Las mismas pueden explicar, de mayor o menor forma, muchos de los supuestos efectos que tienen diversas técnicas de Terapia Manual.
LINK: http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/sms.12957/abstract

(3) 12,360 Likes
TÍTULO: "El rol del fortalecimiento muscular en la terapia de ejercicio para la artrosis de rodilla: Revisión Sistemática y Meta-Análisis".
COMENTARIO: "El objetivo del estudio fue analizar las asociaciones entre los cambios en fuerza muscular, dolor y discapacidad relacionada con la artrosis de rodilla.
Un aumento de menos del 30% en la fuerza extensora de rodilla es poco probable que se beneficiosa clínicamente, en términos de dolor y discapacidad.
Sin embargo, los análisis indicaron que sería necesario un aumento de la fuerza extensora de rodilla del 30-40% para un posible efecto beneficioso concomitante sobre el dolor y la discapacidad, respectivamente".

* El ejercicio es sin duda "la píldora mágica" para una cantidad enorme de condiciones mutisistémicas y por supuesto musculoesqueléticas, en este caso destacando deterioros relacionados con la artrosis de rodilla.

Aunque no están claros del todo los mecanismos que relacionan al ejercicio con la disminución del dolor, está claro que el mantenerse activo, realizar ejercicio constante y la fuerza muscular son factores protectores relevantes para prevenir discapacidad y dolor crónico en lesiones como la artrosis de rodilla. Con estudios como el acá presentado, al menos tenemos un parámetro para guiar el % de fuerza muscular que nuestros pacientes deberían alcanzar para obtener beneficios clínicamente significativos. 
LINK: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28438380

(2) 14,000 Likes
TÍTULO: "Stretching (estiramientos) para el tratamiento y prevención de contracturas musculares: una Revisión Sistemática Cochrane".
COMENTARIO: "La pregunta de investigación fue la siguiente: ¿Es eficaz el estiramiento para el tratamiento y la prevención de contracturas en personas con afecciones neurológicas y no neurológicas?.

El resultado de interés del estudio fue la movilidad articular, en donde se encontraron cambios entre 2 a 3 grados en promedio. 
Se concluye que el estiramiento no tiene efectos clínicamente importantes sobre la movilidad articular".

* Hasta la fecha, muchos artículos han mostrado que el estiramiento estático tiene efectos negativos en el rendimiento físico (utilizando el stretching como medida pre-competitiva), así como también el uso del estiramiento no previene lesiones musculares o tendíneas. También se ha demostrado que no existen cambios viscoelásticos en el tejido estirado y que los efectos se deben a mecanismos mediados a nivel del sistema nervioso central.
Faltaba entonces, ver el efecto terapéutico del stretching pensando en una de las principales indicaciones: el aumento de rango de movimiento. Tal como lo muestran estos resultados, el estiramiento no tiene efectos relevantes ni significativos sobre la movilidad articular.

Existen otras medidas mas interesantes que vale la pena analizar, así como también los mecanismos que disminuyen el ROM, los cuales las menos veces se relacionan a problemas locales del músculo o tejido peri-articular.
LINK: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28433236

(1) 17,849 Likes
TÍTULO: "Eficacia del Ultrasonido Terapéutico en Tendinopatía del Manguito Rotador: Revisión Sistemática y Meta-análisis".
COMENTARIO: "El objetivo de la presente revisión sistemática y meta-análisis, fue analizar la eficacia del US terapéutico en adultos con tendinopatía del manguito rotador.
Los estudios en general, fueron de baja calidad, pero mostraron los siguientes resultados:

- El US terapéutico no entrega mayores beneficios que el placebo o la consejería en términos de reducción del dolor y mejoras en la función.

- Cuando se suma al ejercicio, el US terapéutico no es superior al ejercicio por si sólo (no entrega ningún beneficio adicional), en términos de dolor y mejoras en la función.

- El Láser terapéutico es superior al US terapéutico sólo para reducción del dolor.

* Como conclusión, el US terapéutico no proporciona ningún beneficio comparado con el placebo, terapia láser o combinado con ejercicio.
* Interesante reconocer que la evidencia sigue demostrando que las terapias pasivas en general no tienen beneficio para el tratamiento de las tendinopatías. El Tendón responde a la carga, por tanto, el ejercicio sigue siendo el pináculo del tratamiento de rehabilitación.
LINK: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25824429/

- Por Klgo. Mgs. Nelson Adrian S.

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