lunes, 15 de febrero de 2016

Artículo de la semana: Razonamiento clínico en problemas de dolor

      Después de un largo receso, hemos vuelto y con mucho más que aportar, espero que la motivación y las ganas de aprender se mantengan intactas, las actualizaciones corren por cuenta nuestra, así que llegó la hora de disfrutar; el menú de hoy estará compuesto por una entrada con los diversos modelos de razonamiento clínico, con un plato de fondo basado en un modelo específico y bastante útil para abarcar los problemas de dolor de nuestros usuarios y como postre un par de ejemplos de cómo aplicar lo revisado en nuestra práctica clínica. Favor tomar asiento, tome sus servicios y proceda a alimentar su cerebro de una buena dosis de razonamiento en kinesiología.

          Estuve varios días pensando en como enfocar este post, ya que no es un tema sencillo y es algo que comúnmente se descuida mucho en la formación de pregrado e incluso diría que hasta en postgrado(1) .  Comúnmente recibimos en nuestros trabajos a personas con problemas de dolor, en algunos casos dolores agudos patomecánicamente lógicos  tras conocer los mecanismos de lesión, pero en otros casos el dolor que refiere nuestro usuario no tiene relación con la biomecánica y se aleja de aquellos patrones a los que estamos acostumbrados a ver; ahí es cuando aparece lo que llamo el catastrofismo clínico, se nos cae el mundo, pensamos que la fuerza ya no nos acompaña y queremos golpear al joven manos de tijeras que vive en nuestro cerebro encargado de la poda neuronal, ya que en estas situaciones escasean las ideas, no recordamos conceptos claves y nos dejamos llevar por las emociones.

      Para hablar de razonamiento clínico en términos actuales, primero debemos pensar en que ha pasado bastante agua bajo el puente y que muchas cosas nuevas se han incorporado a los diversos modelos de razonamiento, pero aun la aplicabilidad en la  clínica es limitada debido a la resistencia de los clínicos al cambio. El primer cambio importante en esto es la incorporación del modelo biopsicosocial en la atención kinesiológica(2), la cual venía de una escuela netamente estructuralista y basada en modelos biomédicos(3) . Es así como hace más de una década el razonamiento clínico era considerado como un conjunto de acciones y pensamientos empleados por el terapeuta para alcanzar el diagnóstico, tomar la decisión terapéutica y administrar el tratamiento (4). La definición actual considera al modelo biopsicosocial como pieza clave, incorporando el contexto del usuario como elementos básicos para poder dar solución a los problemas que nos encontramos en la práctica clínica. Redefiniendo consideramos al razonamiento clínico como un proceso en el cual el kinesiólogo al interactuar con el usuario u otras personas de su contexto (familiares, compañeros de trabajo, otros profesionales de la salud etc.), es capaz de estructurar un plan terapéutico con estrategias basadas en datos clínicos, elecciones del usuario y el conocimiento y juicio profesional (5).

      
       Doody et al señalan que el razonamiento clínico inicia desde que nuestro usuario cruza la puerta de nuestra consulta (6); ¿A quien no le ha pasado que al ver solo la postura de la persona, podemos imaginarnos posibles motivos de consulta? Como por ejemplo al ver una asimetría de hombro, ahhhh!!! Un pinzamiento subacromial por déficit de rotación externa de la escapula, mmmmmm…… o quizás una cervicalgia por hiperactividad del elevador de la escapula e inhibición del trapecio….. y así sucesivamente, primeras impresiones, la mayoría de las veces mecanicístas, ya que en el fondo seguimos siendo adictos a la biomécanica, aunque las cosas hayan cambiado, aun tenemos en nuestro ADN esa forma de pensar y en la primera impresión es donde aflora en su máxima expresión. Ahora bien, esta “primera impresión” técnicamente y desde el punto de vista del razonamiento clínico se denomina intuición clínica, conjetura o insight (7), el cual es automático, con un sentido evolutivo y con tendencia a la economía; es una aproximación, la cual puede estar influenciada por una serie de sesgos cognitivos (8) (si desea profundizar en el tema, nuestro colega Nicolas escribío un post justamente de eso hace un tiempo atrás), he aquí la razón de por qué el razonamiento clínico es un proceso dual (9) , ya que se hace necesario evaluar el insight (Razonamiento intuitivo) de forma más reflexiva (razonamiento analítico), el cual obviamente es más lento, necesita mayor información de la situación, además de la almacenada con la cual se debe comparar, buscando conscientemente minimizar el error y el riesgo (7).

Modelo de razonamiento del dolor y del movimiento
         Justamente el razonamiento analítico es aquel que podemos entrenar de mejor forma, por lo cual hoy nos detendremos a trabajar sobre el. Existe un modelo de razonamiento analítico que fue desarrollado hace solo un par de años y que fue publicado en la Manual Therapy Journal de 2014 bajo el nombre de “Modelo de razonamiento del dolor y del movimiento”(10). Lo interesante de este modelo(tenga en consideración que es mi opinión, la cual no esta libre de sesgos, por lo cual recomiendo revisar el artículo original que dejo aquí), es que es bastante amigable con la clínica y ha considerado los recientes cambios de paradigmas entorno al dolor y la rehabilitación. Como hemos conversado en post anteriores, la neurociencia del dolor ha avanzado a pasos agigantados y nos dio un par de golpes bajos (aquí, aquí y por aquí) que ha obligado a los clínicos ha adaptarse; para bien, ya que los cambios han sido bastante positivos en relación a la recuperación de nuestros usuarios.
     
   Vamos a lo medular, este modelo de razonamiento posee tres categorías, basadas en el funcionamiento del sistema neuropsicoinmune (10) para producir la respuesta dolorosa frente alguna amenaza real, potencial o imaginada hacia la integridad tisular (11)La primera categoría es la de MODULACIÓN CENTRAL, la cual pretende que el clínico identifique aquellos factores psicoemocionales (12) que pueden influir en la experiencia dolorosa, además de información que nos oriente hacia la posible existencia de cambios neuroplásticos desfavorables y/o la presencia de sensibilización central (13), los cuales determinarán si es posible realizar un examen clínico con pruebas diagnósticas orientadas a identificar alteraciones de los tejidos, porque como ya hemos comentado, la presencia de sensibilización disminuye la válidez de las pruebas realizadas durante el examen físico de rutina en busca de una disfunción estructural (14). De esta manera lo primero que debemos preguntarnos despues del insight es: ¿Será un problema de tejidos? ¿o será un problema relacionado a cambios funcionales y plásticos en el sistema neuropsicoinmune de nuestro usuario? Dilucidar estas incognitas inmediatamente facilita el proceso de evaluación y diagnóstico.

Pain is in the brain 100% of the time.
      Ahora, ¿Como hacemos esto? ¿En qué elementos debemos centrarnos? Lester Jones, uno de los autores de este modelo, recomienda identificar primero aquellos factores predisponentes como las experiencias previas, la presencia de impulsos aferentes prolongados (nocicepción) y el estado psicoemocional, ya que son estos los que finalmente determinan la sensibilidad basal de nuestro sistema nervioso central hacia las amenazas percibidas (10).

De esta manera es clave preguntar y explorar los siguientes tópicos:

  • Historial de enfermedades ¿El usuario cree que existe cierta causalidad con X enfermedad y su cuadro de dolor? Esto podría generar catastrofización, lo que podría sensibilizar aun más el SNC de nuestros usuarios. Además se ha demostrado que condiciones inflamatorias persistentes o enfermedades autoinmunes contribuyen a sensibilizar aun más este sistema  (15)
  • Presencia de procesos inflamatorios a repetición, lo que facilita la sensibilización central a través de la sensibilización periférica o sopa inflamatoria (15)
  • Predominio de emociones negativas en la conducta del usuario, como por ejemplo ansiedad, miedo, kinesiofobia, conductas de evitación, depresión, catastrofismo(16), que podrían determinar una sensibilización emocional cognitiva (17); clínicamente esto podemos explorarlo a través de los diversos cuestionarios disponibles para ello (algunos los revisamos en el post de kinesiofobia, si no lo leíste esta es tu oportunidad, pinche aquí)
  • Conocer el historial de tratamientos que ha recibido nuestro usuario por su problema de dolor (18); no es raro que la persona que nos consulta haya pasado por varios profesionales antes llegar donde nosotros, por lo que indagar en estos en detalle nos entrega la ventaja de identificar que estrategias de tratamiento pudiesen ser más efectivas que otras en relación a las experiencias del usuario, como así también nos entrega datos de que cosas no realizar. Para esto utilizamos una tabla bastante simple que se le entrega al usuario posterior a la evaluación y que permite planificar de mejor forma nuestras intervenciones (Pinche aquí).
  • Adrian Louw hace un par de años, publicó en uno de sus estudios de casos una lista basada en evidencia de los signos y síntomas observados en personas con sensibilización central (19). Clìnicamente podemos encontrar cierta hiperexcitabilidad frente a estímulos periféricos (20), puntajes altos en cuestionarios de catastrofismo, depresión y kinesiofobia (21), dolor difuso (20), espontáneo (22), no anatómico (23), asociado a perturbaciones emocionales o creencias maladaptativas (22), además del ya mencionado historial de policonsultas (18).
Una de las claves para desarrollar adecuadamente una correcta evaluación del dolor es la anamnesis
         Posterior a evaluar la categoría de modulación central, el modelo de razonamiento de Jones, nos orienta a evaluar la correlación entre la disfunción estructural y el dolor, esto a través de un examen guíado por dos nuevas categorías (bastante conocidas para nosotros a decir verdad).

INFLUENCIAS REGIONALES: Esta categoría hace referencia a todas aquellas influencias biomécanicas o neurológicas que sugieren alguna disfunción en un lugar alejado al sitio de dolor (24). El modelo recomienda la evaluación de 3 subcategorías: Cadena cinética, patoneurodinámica y la convergencia (10). A continuación detallaré de manera muy breve cada una:


  • Cadena cinética: Considerar evaluar hipomovilidad, hipermovilidad, segmentaria y/o multisegmentaria las cuales pueden determinar cierta insuficiencia biomécanica a distancia en los tejidos dolorosos (25,26)
  • Patoneurodinámica: Es sabido que la compresión, el atrapamiento o el deficit de deslizamiento de los nervios periféricos, puede generar la producción y transmisión de información nociceptiva, por lo que evaluar con tests neurodinámicos se hace recomendable según los síntomas comentados por el usuario durante la anamnesis que nos pudiesen llevar a pensar en una disfunción a este nivel(27,28).
  • Convergencia: Hace relación al dolor referido, específicamente del dolor espinal y de las visceras, por lo cual siempre es necesario conocer aquellos patrones descritos en la semiología que nos pudiesen permitir derivar oportunamente a otro profesional en caso de alguna patología concomitante de riesgo en nuestro usuario.

ESTIMULACIÓN LOCAL: Finalmente esta categoría pretende evaluar la respuesta nociceptiva del tejido disfuncional, la cual esta mediada principalmente por la concentración de sustancias proinflamatorias, lo que determina la sensibilización periférica de la zona, disminuyendo los umbrales de activación de receptores químicos, mécanicos y térmicos (29,30).

      Al observar gráficamente el modelo, en la clínica, podemos notar que tendremos usuarios con predominio de los 3 niveles (usuario 1) donde nuestras intervenciones deberán abarcar al tejido en sí, estructuras próximales y/o distales, además de los factores psicoemocionales a través de la educación en neurociencias del dolor; sin embargo podemos tener otras presentaciones clínicas, por ejemplo donde exista un mayor predominio del nivel de estimulación local (usuario 2), el cual generalmente se presenta luego de una lesión traumática (desgarro, esguince, etc.) donde lógicamente existe un tejido inflamado que cursa con un proceso de sensibilización periférica en el área, que facilita mecanismos de transmisión nociceptiva hacia centros superiores que pueden crear la respuesta dolorosa (fisiológica en este caso).


    Como les comenté más arriba, este modelo es bastante práctico y ayuda a guiar nuestro razonamiento analítico categorizando en 3 grandes niveles nuestra evaluación y posterior tratamiento, permitiendo generar intervenciones especificas y acordes a la situación funcional de nuestro usuario. Recomiendo armar baterías de evaluación según cada una de las categorías y subcategorías, escogiendo cuestionarios acorde a sus necesidades, test con buena válidez y confiabilidad categorizándolos según sensibilidad y específicidad para poder utilizarlos de mejor manera a la hora de interpretar los resultados.

     Como siempre un agrado compartir con uds. Espero este post sea de vuestra ayuda y puedan aplicar estos tips en cada uno de sus trabajos.

Iván Cuyul Vásquez
Kinesiólogo

Bibliografía

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