jueves, 4 de febrero de 2016

Artículo de la semana: Kinesiología Primero



Hola a todos nuevamente. Luego de varios meses inactivos producto de exceso de trabajo y otras cosas, estamos de regreso. Espero que para este 2016 podamos actualizar semanalmente. Muchas gracias por sus buenos comentarios y por seguirnos (estamos en Facebook: https://www.facebook.com/kinemoderna/).

Sin mas preámbulos, el artículo de esta semana intentará poner sobre la mesa un tema que a nivel mundial está tomando fuerza. Chile no debería estar ajeno a esta realidad: estoy hablando del poder de la Kinesiología como prevención, tratamiento e incluso superior a intervenciones médicas (algunas cirugías y algunos fármacos). El presente artículo va enfocado en musculoesquelético y no contiene el tono un poco sarcástico de la mayoría de nuestros artículos… Y es que este tema, merece que nos pongamos serios.
Parece raro ya que como Kinesiólogos deberíamos estar conscientes del rol que tenemos en el equipo de salud, pero a veces se nos olvida. O el sistema de salud se encarga de que nos olvidemos...


Artículo de la Semana:
- KINESIOLOGÍA PRIMERO -
Por Klgo. Nelson Adrian S.

El año pasado en Chile tuve la oportunidad de compartir y aprender con el Dr. Adriaan Louw (investigador experto en neurociencias del dolor aplicada a la terapia física) y me dijo una frase que quedó dando vueltas en mi cabeza: “Es un gran momento para ser Kinesiólogo”. Escéptico, le consulté por qué pensaba eso (basta con leer algunas estadísticas por la sobrepoblación enorme en Chile y el número de escuelas, pero eso es tema para discutir en otro posteo), y el Dr. Louw me respondió “porque la Kinesiología está avanzando a pasos agigantados en investigación y desarrollo, pero lo mas relevante es por lejos que estamos demostrando porqué somos fundamentales en la recuperación de nuestros pacientes. Somos unos privilegiados de poder trabajar tan de cerca y poder influir tan positivamente con la gente”. Razón tenía. Este gran momento se refiere a que la investigación ha podido demostrar gracias al arduo trabajo de miles de colegas alrededor del mundo, que la Kinesiología vale oro. Resultados la han comparado con cirugías y seguimientos a través de los años, fármacos comunes e incluso resultados contrastando el estado funcional versus los exámenes de imagenología.

EJEMPLOS A SEGUIR: VISIÓN APTA 2020
Declaración de principios de la APTA.
En otros países, mas concretamente en Estados Unidos, la APTA (American Physical Therapy Association, como el Colegio de Kinesiólogos de allá), planteó que la Kinesiología es tan válida como la medicina y que somos nosotros los expertos en el manejo de lesiones musculoesqueléticas, por tanto deberíamos ser primera consulta. Es así como el año 2000 se planteó el plan APTA 2020 (1), donde la idea básica detrás es que de aquí al 2020, deberían todas las escuelas formadoras haber cambiado sus mallas y adaptarlas para lograr el título de doctor clínico (DPT, Doctor of Physical Therapy), para asimilarse en nivel del Médico (MD, Medical Doctor). Los otros elementos distintivos que destacan son: Práctica clínica autónoma, acceso directo, programa DPT y educación continua de por vida, práctica basada en evidencia, profesionalismo y profesional de elección. Esta declaración fue actualizada el año 2013 con una nueva visión, que tiene de fondo los elementos del plan original 2020 (2).
En Estados Unidos la APTA se ha dedicado a demostrar que el Kinesiólogo puede ahorrarle MUCHO dinero al estado al momento de manejar sin costosas cirugías o fármacos algunas lesiones comunes. El rol de prevención y menores costos han sido entonces la punta de lanza en esta batalla.
Al 1er de Enero del 2015, en los 50 estados ya se admiten diferentes grados de acceso directo sin la necesidad de interconsulta o derivación de un médico. Cada estado tiene sus propias regulaciones, desde poder diagnosticar desde cero hasta elegir el tratamiento y número de sesiones, pero se avanza a paso rápido (3).
¿Será bueno que podamos recetar algún día?.
Otro ejemplo de libertad de la profesión, es en el Reino Unido: Hace sólo unas semanas, se promulgó un reglamento que permite a los Kinesiólogos recetar medicamentos (4).
Eso si, ojo: Nada de esto es gratuito. Tanto en los ejemplos de EEUU como en Inglaterra, se hizo necesario realizar planes de educación y formación complementaria: en EEUU el estudio de mínimo 1 año con contenidos de semiología, farmacología e imagenología. En Inglaterra es necesario tomar cursos de formación que duran 18 meses sobre farmacología. Es decir, el profesional debe tener el conocimiento para poder tomar decisiones y las mallas curriculares NO contienen dichos contenidos. ¿Podremos recorrer ese camino en nuestro país?.
El tema de las mallas y formación que entregan las escuelas de Kinesiología en Chile amerita otro artículo completo, quizás mas adelante. De todas formas y para no alejarse del objetivo de este posteo, revisemos brevemente algunos hechos validando la visión de que la Kinesiología DEBE ser primera opción.

LOS HECHOS: KINESIOLOGÍA vs CIRUGÍA Y FÁRMACOS
A la fecha existen varias investigaciones comparando el tratamiento kinésico con la cirugía. Como sabemos, la cirugía es tremendamente necesaria cuando hay que reparar anatómicamente con osteosíntesis o vía prótesis, e incluso lesiones donde hay roturas masiva de tejido blando. Sin embargo, muchas veces la cirugía está sobre indicada ya que los efectos medidos en el tiempo no son superiores a si la persona no se hubiera sometido una intervención quirúrgica. A esto debemos sumar los costos y período post-operatorio, pérdida de días de trabajo, entre otros, relacionados con la intervención quirúrgica.
La mayoría de estudios han sido realizados en el cuadro musculoesquelético mas común y prevalente a nivel mundial: El Dolor Lumbar.
¿Cirugía?. No, gracias.
El año 2013 se publicó una revisión realizada en Estados Unidos por Campbell et al. (5) sobre el manejo kinésico de cuadros agudos de dolor lumbar (definido como menos de 4 semanas de evolución) y se encontró que quienes acudieron directamente a Kinesiólogo tuvieron mejores resultados que quienes fueron atendidos primero por médicos y luego refirieron a tratamiento kinésico. Además, el grupo con atención temprana de kinesiólogo mostró menor uso de servicios médicos posteriores, acompañado de menor recidiva.
Un estudio de Smith et al. del 2014 (6) comparó el tratamiento quirúrgico con el tratamiento kinésico para enfermedad degenerativa discal, con presencia de discografía positiva. Se tomaron 96 pacientes, se dividieron en grupos y se realizó seguimiento de diversos marcadores (escala visual análoga, escala de Oswestry y escala de satisfacción). Luego de un seguimiento de 60 meses, los resultados no mostraron diferencias de funcionalidad, dolor y discapacidad entre la fusión espinal y el tratamiento kinésico. Por tanto, se recomienda evaluar profundamente el beneficio de una cirugía.
Otro estudio del año 2015 (7), comparó el tratamiento de estenosis lumbares. Comúnmente los protocolos de tratamiento recomiendan descompresiones quirúrgicas como manejo inicial. Se realizó un seguimiento de 2 años, midiendo función y dolor. Se encontró que los efectos fueron similares en ambos grupos (quirúrgico y kinésico). Los autores concluyen que sería necesario evaluar y tomar la decisión de operación de forma compartida e informada con el paciente, demostrando la evidencia a favor del tratamiento conservador (por medio de manejo kinésico).
La Kinesiterapia SI PUEDE ayudar en un problema estructural.
Mas reciente, en Enero del 2016, una revisión sistemática tomó el mismo tema de la cirugía descompresiva en estenosis (8). Los autores concluyen que en mas de 12,966 artículos revisados NO se puede establecer cuál tratamiento es mejor, si el kinésico o el quirúrgico, puesto que presentan los mismos resultados. También destacan que la cirugía tiene entre 10 a 24% de efectos colaterales, obviamente no presentes en el tratamiento kinésico. Por tanto, se hace aún mas necesario recomendar el tratamiento con kinesiólogo a la luz de la evidencia. El tratamiento quirúrgico debería ser realizado sólo si falla el tratamiento kinésico.
Por otro lado y para  no aburrir en la lectura, hay investigación en otros segmentos como Hombro y Rodilla.
El 2013 fue realizado un estudio que comparó la cirugía versus el tratamiento kinésico para lesión de meniscos y artrosis de rodillas (9), con mas de 350 pacientes y seguimiento a 6 y 12 meses. Luego de las intervenciones de cada grupo, a los 6 meses no se vieron diferencias significativas en funcionalidad y discapacidad entre ambos grupos.
Otro estudio del año 2007, mas antiguo, comparó ambas visiones para síndrome de dolor patelofemoral (10). La cirugía artroscópica vs el ejercicio terapéutico por 8 semanas. No debería sorprender a estas alturas, pero los resultados mostraron que 9 meses después no existían diferencias entre ambos grupos. A los dos años se volvió a repetir la evaluación y los efectos seguían manteniéndose, considerando que el grupo operado necesitó de hasta 6 meses de tratamiento post-operatorio en algunos casos, versus las 8 semanas del grupo de tratamiento kinésico inmediato.
¿Mas cirugías? :(
En Hombro, existen algunos estudios muy interesantes en casos de roturas totales atraumáticas del manguito rotador: El año 2013 Kuhn et al. (11) evaluaron a 452 pacientes, donde un grupo recibió reparación artroscópica y otro grupo tratamiento kinésico, a las 6 semanas, 12 semanas y 2 años. Se encontró que el tratamiento kinésico fue efectivo, alcanzando los mismos efectos que el quirúrgico, en un 75% de los pacientes. Otro estudio del 2014 (12), tomó la misma problemática ahora en 180 pacientes. Los autores encontraron que al año de seguimiento el tratamiento quirúrgico NO fue superior al tratamiento kinésico y recomiendan que en estos casos de rotura atraumática el manejo kinésico debería ser el método primario de elección.
El 2014 Rhon et al. (13) compararon el tratamiento con corticoesteroides y terapia kinésica. Se compararon 104 pacientes asignados en dos grupos durante Junio del 2010 y Marzo del 2012. Los resultados arrojaron que el tratamiento kinésico mostró mejoras significativas y en menos de un año los pacientes se fueron de alta, a diferencia de los corticoesteroides que tuvieron mayores recidivas, mayor tiempo de tratamiento y mayor gasto del sistema de salud.

LOS HECHOS: KINESIOLOGÍA vs COSTOS
Si el tratamiento kinésico ha demostrado ser igual o mejor que varias intervenciones quirúrgicas, ¿habrá relación con los costos?. Como es de esperar, por supuesto. La Kinesiología es bajo costo. Somos muy baratos en comparación con el médico (sobre todo si pensamos en cirugías, fármacos, consultas). Y es una realidad mundial.
Show me the money...
El 2013 se publicó un tremendo estudio en Estados Unidos, realizando una revisión de 10 años en mas de 440 millones de consultas (14). Los autores demostraron que el manejo del dolor lumbar es cada vez mas deficiente, mas largo, mayores costos y menos efectivo. El uso de exámenes de imagen, corticoesteroides, AINES, analgésicos y relajantes musculares aumentaron de forma exponencial. Sin embargo, la derivación a Kinesiólogo ¡¡¡se mantuvo estable en 10 años!!!, representando sólo un 20% de los casos. Es decir, menos de un tercio de pacientes con dolor lumbar fueron derivados a tratamiento kinésico y los gastos fueron en aumento, representando al 2010 un costo de $86 billones de dólares. La pregunta que queda, a la luz de la evidencia, es ¿cuánto dinero se podría haber ahorrado si mas pacientes hubiesen sido manejados con kinesiología y menos gastos extra en fármacos o imagenología?. Esto, sin considerar los índices de discapacidad, funcionalidad y dolor. Sólo pensando en plata, la Kinesiología es efectiva para ahorrar.
Siguiendo con los beneficios del tratamiento kinésico temprano, un estudio de Fritz et al. del 2015 (15), comparó el manejo médico tradicional de dolor lumbar agudo con fármacos, tratamiento conservador de descanso y referencia a estudios imagenológicos, versus el tratamiento primario por kinesiólogo. Los que asistieron a tratamiento médico tuvieron peores resultados y hubo un gasto mayor de recursos (en promedio $4,793 USD).
Esperando la hora con mi Kinesiólogo...
El estudio anteriormente comentado de tratamiento quirúrgico versus tratamiento kinésico en lesiones meniscales y artrosis de rodilla (9), destaca que cada intervención quirúrgica en Estados Unidos tiene un costo entre $4,500 a $7,000 dólares por cada caso, sumando mas de un billón de dólares el gasto anual total. Es decir, la Kinesiología como método de tratamiento primario ahorra no algunos sino BILLONES de dólares… Y sólo en Estados Unidos. ¿Y si sumáramos el resto del mundo?. Mejor ni imaginar el dinero que se podría ahorrar (obviamente NO todos los casos se resuelven con kinesiología, pero si hay una cantidad enorme de cirugías que están de mas…).
Y hay mucho mas, acá dejo algunas referencias de los ahorros al sistema de salud en Estados Unidos gracias a la Kinesiología, en promedio $2,736 dólares por persona. Es decir, mucha plata… El beneficio costo-efecto está ampliamente demostrado, en algunos casos ahorrando hasta 87 centavos por cada dólar gastado (16, 17, 18, 19, 20).

Esta pequeña revisión ha mostrado que existe evidencia de sobra (y ojo, que casi toda es bastante reciente) para poder decir con fuerza que la Kinesiología debería estar primero. Podemos concluir que el manejo kinésico disminuye los costos, previene cirugías innecesarias e incluso alcanza los mismos efectos que las intervenciones quirúrgicas. Además, agrega mejora del estado general, logra empoderar al paciente y disminuye las recidivas.
Deberíamos ser primera consulta, por supuesto. Deberíamos poder manejar situaciones comunes como el dolor lumbar previo a cualquier otro manejo. Entendiendo la neurociencia del dolor, aplicando el modelo bio-psico-social y aplicando la práctica basada en la evidencia se puede lograr. ¿Estamos lejos de lograrlo en Chile?. Creo que sí, los modelos biomédicos estructuralistas son los que predominan desde pregrado en la Universidad y luego se expanden en postítulo o postgrado, el conocimiento para detectar situaciones médicas que requieren derivación (como banderas rojas) es pobre porque no está reflejado en nuestra formación (malla curricular que cada vez elimina mas y mas los ramos médicos). Como Kinesiólogos nos preocupamos de aprender cientos de técnicas de tratamiento novedosas para abordar a nuestros pacientes, pero ¿ponemos el mismo énfasis en aprender sobre evaluación, razonamiento clínico y práctica basada en evidencia?. Pero a no decaer, existe un muy buen nivel en Chile y tengo fe de que en algunas instituciones se está nivelando hacia arriba.
Tenemos el POWER literalmente en nuestras manos.
Lo expuesto en este artículo debería darnos las herramientas para poder generar alguna revolución, querer y cuidar mas nuestra profesión, también querer hacer mas por nuestra profesión. Es un gran momento para ser Kinesiólogo, comparto totalmente la idea. Debemos entonces intentar ser siempre mejores, ahora es cuando tenemos a la evidencia y la estadística de nuestro lado. ¿Qué estamos esperando para informárselo al equipo de salud, a las autoridades y a nuestros pacientes?.

Por Klgo. Nelson Adrian S.

REFERENCIAS
  1. APTA Official Web: http://www.apta.org/Vision2020/
  2. APTA Official Web: http://www.apta.org/Vision/
  3. APTA Official Web: http://www.apta.org/StateIssues/DirectAccess/
  4. http://www.dailymail.co.uk/health/article-2178025/British-physiotherapists-world-allowed-prescribe-medicines-patients.html
  5. Gellhorn AC, Chan L, Martin B, Friedly J. Management patterns in acute low back pain: the role of physical therapy. Spine (Phila Pa 1976). 2012 Apr 20;37(9):775-82.
  6. Smith JS, Sidhu G, Bode K, Gendelberg D, Maltenfort M, Ibrahimi D, Shaffrey CI, Vaccaro AR. Operative and nonoperative treatment approaches for lumbar degenerative disc disease have similar long-term clinical outcomes among patients with positive discography. World Neurosurg. 2014 Nov;82(5):872-8.
  7. Delitto A, Piva SR, Moore CG, Fritz JM, Wisniewski SR, Josbeno DA, Fye M, Welch WC. Surgery versus nonsurgical treatment of lumbar spinal stenosis: a randomized trial. Ann Intern Med. 2015 Apr 7;162(7):465-73.
  8. Zaina F, Tomkins-Lane C, Carragee E, Negrini S. Surgical versus non-surgical treatment for lumbar spinal stenosis. Cochrane Database Syst Rev. 2016 Jan 29;1:CD010264.
  9. Katz JN, Brophy RH, Chaisson CE, de Chaves L, Cole BJ, Dahm DL et al. Surgery versus physical therapy for a meniscal tear and osteoarthritis. N Engl J Med. 2013 May 2;368(18):1675-84.
  10. Kettunen JA, Harilainen A, Sandelin J, Schlenzka D, Hietaniemi K, Seitsalo S, Malmivaara A, Kujala UM. Knee arthroscopy and exercise versus exercise only for chronic patellofemoral pain syndrome: a randomized controlled trial. BMC Med. 2007 Dec 13;5:38.
  11. Kuhn JE, Dunn WR, Sanders R, An Q, Baumgarten KM, Bishop JY et al. Effectiveness of physical therapy in treating atraumatic full-thickness rotator cuff tears: a multicenter prospective cohort study. J Shoulder Elbow Surg. 2013 Oct;22(10):1371-9.
  12. Kukkonen J, Joukainen A, Lehtinen J, Mattila KT, Tuominen EK, Kauko T, Aärimaa V. Treatment of non-traumatic rotator cuff tears: A randomised controlled trial with one-year clinical results. Bone Joint J. 2014 Jan;96-B(1):75-81.
  13. Rhon DI, Boyles RB, Cleland JA. One-year outcome of subacromial corticosteroid injection compared with manual physical therapy for the management of the unilateral shoulder impingement syndrome: a pragmatic randomized trial. Ann Intern Med. 2014 Aug 5;161(3):161-9.
  14. Mafi JN, McCarthy EP, Davis RB, Landon BE. Worsening trends in the management and treatment of back pain. JAMA Intern Med. 2013 Sep 23;173(17):1573-81.
  15. Fritz JM, Childs JD, Wainner RS, Flynn TW. Primary care referral of patients with low back pain to physical therapy: impact on future health care utilization and costs. Spine (Phila Pa 1976). 2012 Dec 1;37(25):2114-21.
  16. Fritz JM, Brennan GP, Hunter SJ. Physical Therapy or Advanced Imaging as First Management Strategy Following a New Consultation for Low Back Pain in Primary Care: Associations with Future Health Care Utilization and Charges. Health Serv Res. 2015 Dec;50(6):1927-40.
  17. Pendergast J, Kliethermes SA, Freburger JK, Duffy PA. A comparison of health care use for physician-referred and self-referred episodes of outpatient physical therapy. Health Serv Res. 2012 Apr;47(2):633-54.
  18. Mitchell JM, de Lissovoy G. A comparison of resource use and cost in direct access versus physician referral episodes of physical therapy. Phys Ther. 1997 Jan;77(1):10-8.
  19. Bürge E, Monnin D, Berchtold A, Allet L. Cost-Effectiveness of Physical Therapy Only and of Physical Therapy Added to Usual Care for Various Health Conditions: A Review. Phys Ther. 2015 Dec 17.
  20. Childs JD, Fritz JM, Wu SS, Flynn TW, Wainner RS, Robertson EK et al. Implications of early and guideline adherent physical therapy for low back pain on utilization and costs. BMC Health Serv Res. 2015 Apr 9;15:150.

9 comentarios:

  1. Estimado, agradecido por la reflexión crítica y todos los fundamentos que se exponen... En cuanto a la situación actual, creo que es algo deprimente estar tan limitado en ciertas áreas, lo bueno es que hay personas que nos damos cuenta del potencial que tenemos como profesionales del movimiento humano... De todas maneras si llegásemos a ser de primera consulta, habría que reestructurar la formación profesional, en evidencia como está la carrera de kinesiología y su mercantilismo en las universidades, habría que ser mas riguroso en las mallas curriculares, además que no faltarán los iluminados con complejo de maestro chasquilla y que quiera abarcar todo (de hecho tal como actualmente existen). Saludos!

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    1. Gracias por tus comentarios. Si, es lamentable y al parecer la mayoría de las escuelas, con el sentido puro mercantilista que hay actualmente, parecieran estar nivelando "hacia abajo". Si queremos ser primera consulta, no lo estamos haciendo bien. Definitivamente habría que mejorar y fortalecer todas las mallas. De un tiempo a esta parte, las mallas son cada vez mas técnicas (saber hacer) pero quitándole peso al SABER porqué hacemos lo que hacemos...

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  3. Notable articulo, agradecido de la sintesis, informacion y articulos que dan soporte a esto, mucho por hacer en cuanto a malla curricular, formacion post-grado y etica profesional para evitar caer en lo que menciona el colega mas arriba donde el que mucho abarca poco aprieta y eso desvaloriza mucho nuestro quehacer... hay que especializarse y regular legalmente ese aspecto.

    Muchos desafios para nuestra profesion, un abrazo.

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    1. Muchas gracias Pedro por tus comentarios.
      Es cierto, para alcanzar el nivel de independencia que pedimos hace tiempo, debemos demostrar lo que valemos pero sobre todo, lo que sabemos. Y ahí las mallas curriculares están al debe. Es necesario sentarse a conversar y poner orden y objetivos comunes, de lo contrario, seguiremos mirando hacia fuera como arreglan las cosas.

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  4. artículo necesario, tema en boca de todos y secreto a voces de lo que se desea lograr, muy agradecido de la recopilación de datos :)!

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    1. Muchas gracias Miguel, la idea es siempre avanzar y apoyar el desarrollo de la profesión.

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