viernes, 7 de agosto de 2015

Una historia de miedo...


Hace un par de noches atrás, trabajaba tranquilamente en mi computador en el escritorio de mi casa, mientras afuera la magia del sur hacía de las suyas, un temporal de lluvia y viento azotaba la Araucanía, no tan intenso, pero temporal al fin. Mientras trabajaba en el computador, pude notar algo inquieto a Raico (mi perro), supuse que quería salir, sin embargo no era lo que el necesitaba, después de un rato, mi querido amigo perruno se acurrucaba a mis pies con cada racha de viento que aparecía: le tenía miedo al viento. Traté de relajarlo, incluso le tiré uno de sus huesos favoritos, pero sólo lo miraba con cara de deseo, sin el más mínimo indicio de que se levantaría para alcanzarlo. En ese momento me pregunté ¿Puede el miedo provocar tal grado de hipocinesia, al punto de inhibir acciones que provocan satisfacción? Bueno, justamente hoy les voy a hablar acerca de cómo el miedo al movimiento afecta a nuestros usuarios con dolor, un tema que como amos y señores del análisis del movimiento nos debería importar muchísimo.


Artículo de la semana:

"Kinesiofobia".

Un experto en sabotaje de programas de rehabilitación.

Por klgo. Iván Cuyul Vásquez



kinesio... ¿qué? 


Bueno, comencemos… El miedo al movimiento, kinesiofobia o kinetofobia, se define como un miedo excesivo e irracional, debilitante del movimiento físico y la actividad resultante, acompañado de una sensación de vulnerabilidad a una lesión dolorosa o a una nueva lesión (1), la que trae consigo mecanismos de memoria emocional, traumática, muy sensible y fácil de activar. La kinesiofobia es común entre nuestros usuarios, de hecho la literatura nos señala que el 50% de los usuarios con problemas músculo-esqueléticos presentan miedo al movimiento (2-4), pero si esto es tan común, ¿por qué no dedicamos tiempo para evaluar y tratar esta parte tan importante de la dimensión emocional del dolor?

Rol fisiológico de la kinesiofobia. ¿Es necesaria? 


La kinesiofobia en problemas de dolor musculo-esquelético es tan común como la fotofobia o fonofobia en las cefaleas o migrañas (5), de hecho el miedo a tareas cognitivas o cognifobia por  dolor es algo que se encuentra en investigación en estas últimas patologías (6). Ahora bien, hay que tener claro que la kinesiofobia es parte de nuestro sistema neuropsicoinmune destinado a defender nuestra integridad física, es por eso que esta aparece o se condiciona en la fase aguda de una lesión (7), pudiendo después aumentar o disminuir dependiendo de factores intrínsecos como ambientales, y más importante aún, generando una memoria que protege o sobreprotege en situaciones posteriores. Andrzej et al describe 2 formas de miedo al movimiento basado en el factor causal de la hipocinesia y en alguno casos de la acinesia: el primero es aquel miedo a síntomas que son fisiológicos y propios del ejercicio, como lo es la fatiga y el DOMS (Delayed Onset Muscle Soreness o dolor muscular de comienzo tardío), el segundo tiene que ver con el dolor físico o situaciones amenazantes para la integridad tisular por traumatismos relacionados con el ambiente (8). Por lo que podemos concluir que la kinesiofobia es necesaria para la curación de los tejidos tras una noxa fisiológica o no, pero ojo, sólo en tejidos que se encuentran en fase de curación, al no darse estas condiciones estaríamos frente a una disfunción del sistema de defensa que nos dispondría a un círculo vicioso de estrategias miedo-evitación.


Disfunción de la evaluación del riesgo: Niveles altos de kinesiofobia. 


Ahora que sabemos que la kinesiofobia es parte de nuestro programa de protección por defecto, hablemos de su disfunción. Cuando este miedo al movimiento aumenta, la movilidad articular disminuye, lo que en términos macros determina la limitación de actividades específicas  y restringiendo la participación de forma particular para cada uno de nuestros usuarios, transformándose así en un problema que abarca consecuencias de tipo biopsicosocial y no sólo biomédicas. La Kinesiofobia ha sido estudiada en términos macros en el estudio de Back et al, donde se evaluó el impacto en diversas variables clínicas en usuarios con enfermedad arterial coronaria; los resultados demostraron que el 20% de los usuarios presentaban kinesiofobia (N=332), los cuales mostraron una tendencia a evitar actividades de moderada a alta intensidad por miedo a un evento agudo, tendencia que predispone, aumenta el riesgo y contradice las recomendaciones clínicas (9). Por lo que no es difícil inferir, que un usuario con altos grados de kinesiofobia, esperará recibir tratamientos pasivos y sus estrategias de autogestión seguirán el mismo camino, sumando complicaciones psicoemocionales y además disminuyendo la calidad de sus tejidos por no uso.


Miedo al movimiento en la práctica clínica músculo-esquelética.


Pero, ¿qué sucede en los casos de dolor músculo-esquelético? La evidencia científica ha demostrado que en el síndrome de dolor lumbar crónico (SDLC) la kinesiofobia tiene mayor prevalencia en hombres que en mujeres, además factores como: bajos ingresos económicos, la presencia de depresión y el nivel de discapacidad se asocian a baja autogestión y altos grados de miedo al movimiento (10). La relación depresión-kinesiofobia parece tener un rol protagónico en los cuadros de SDLC, en este sentido Sarmento describe en su estudio que la prevalencia de depresión es mayor en mujeres, personas separadas o divorciadas, y que a mayores índices de depresión, mayor es la intensidad del dolor, presentan mayor miedo al movimiento, a la actividad física y el ejercicio, mostrándose a sí mismas como más sensibles y vulnerables a cuadros dolorosos (11). En el dolor cervical crónico la kinesiofobia tiende a presentarse con mayor intensidad en mujeres, la cual es directamente proporcional a las estrategias de miedo-evitación que adoptan estos usuarios (12), sin embargo este último comportamiento no es igual en hombres, donde el grado de kinesiofobia no siempre se asocia a una disminución del grado de actividad física (13). En el dolor anterior de rodilla Domenech demostró que el catastrofismo y la kinesiofobia son predictores del dolor (14), mientras que en la reconstrucción del ligamento cruzado anterior en deportistas, estas variables han demostrado ser factores comunes en el retraso en la integración deportiva (15), de la misma forma la kinesiofobia post-operatoria se asocia con resultados más pobres en usuarios  sometidos a cirugía de artrodesis lumbar (16) y en cirugías de hernias del núcleo pulposo lumbar ha demostrado ser un indicador fiable de baja autogestión y peor calidad de vida (17).

Miedo al movimiento y control motor.


Si hablamos de control motor, escasas investigaciones han podido analizar su relación con la kinesiofobia, ya que como sabemos el dolor en sí mismo genera una alteración en el reclutamiento cortical de la musculatura estabilizadora y movilizadora (18), por lo que disociar estas variables para estudiarlas es algo complejo. Sin embargo, Karayannis et al estudió la relación entre el miedo al movimiento y la rigidez de tronco, concluyendo que dicha relación sí existe, lo que evidencia que los factores psicológicos tienen un rol muy importante en la modulación de la biomecánica y control motor de usuarios con dolor lumbar (19). Un estudio realizado con electromiografía reveló que el miedo al movimiento en usuarios con dolor lumbar crónico tiende a influir de forma diferente sobre los niveles de activación neuromuscular de tronco durante perturbaciones súbitas y que la kinesiofobia está asociada a movimientos específicos y no necesariamente a todos los grados de movilidad de una articulación (20). De esta forma un cerebro que, como producto de su evaluación multidimensional, considere que la columna es vulnerable y que las posibilidades y/o probabilidades de lesión son inminentes, activará una serie de programas defensivos de mala calidad funcional (aumento de la respuesta dolorosa, alteración del control motor, etc.), ya que este cerebro ha tenido un aprendizaje condicionado por nuestros estilos de vida, asociando estrategias de miedo-evitación con conductas de seguridad para la integridad tisular, factores claves para el desarrollo de cronicidad. 

En el caso de la participación y en específico del trabajo, Vende et al realizaron un estudio en 350 trabajadores, el cual buscaba identificar si existía alguna relación entre productividad y miedo al movimiento; para su sorpresa la relación entre estos dos componentes es moderada, ya que una baja productividad laboral por kinesiofobia se da sólo en empleados con buena capacidad de trabajo pero no necesariamente en trabajadores con moderado o bajo rendimiento en sus labores (21).

Nuestro sistema de defensa, utiliza al miedo como un estado provisional y preventivo, el cual con su percepción trae consigo una seductora invitación hacia la evitación de movimientos o actividades puntuales, justamente esto es lo peligroso, más aún cuando muchas veces estos miedos son irracionales e inofensivos.



Después de este pequeño bombardeo de evidencia científica, podemos comenzar a resumir un par de cosas:
  • La mitad de nuestros usuarios con dolor presentan kinesiofobia
  • La kinesiofobia predispone al individuo a utilizar estrategias de autogestión pasivas
  • La presencia de kinesiofobia es predictor de la intensidad del dolor y el grado de discapacidad
  • Existe una correlación importante entre depresión y kinesiofobia
  • La presencia de kinesiofobia retrasa la reintegración deportiva y disminuye los resultados funcionales de los procedimientos quirúrgicos.
  • La kinesiofobia se asocia a movimientos específicos y no en todos los grados de libertad de movimiento de una articulación
  • La productividad laboral baja en presencia de kinesiofobia sólo en trabajadores con buen desempeño.


Los profesionales de la medicina, una posible vía de propagación y contagio de la kinesiofobia. 



En los párrafos anteriores nos centramos en las consecuencias que presentan los usuarios con miedo al movimiento, pero antes de seguir avanzando, me surge una duda… ¿qué sucede con aquellos terapeutas que tienen creencias kinesiofóbicas y se las trasmiten a los usuarios? Como las típicas indicaciones ergonómicas limitantes mal entregadas o en el caso del hombro, el “no levante el brazo por sobre la cabeza porque si no un huesito que está aquí (terapeuta palpando el tubérculo mayor del húmero) IMPACTARÁ a ese tendón que tiene DEGENERADO”, palabras que llevan implícito el “Y ESO DOLERÁ MUCHO” (lamentablemente este ejemplo es común).  Obviamente estos mensajes activan las alarmas en nuestro sistema de defensa, por lo que se pudiese generar dolor para evitar alcanzar esos rangos de movimiento o simplemente no elevar el brazo por miedo a las consecuencias que pudiese generar el impacto de un hueso tan malvado que quiere asesinar a un pobre tendoncito. En este sentido Lakke et al hicieron un estudio muy interesante, donde se evalúo la influencia de las creencias kinesiofóbicas de los terapeutas en pruebas de elevación de carga en adultos sanos (22); con un “N” de 256 sujetos divididos en dos grupos, donde uno de ellos recibió educación biomédica (estructuralismo y nocebo) en conformidad a como levantar un peso desde el suelo y el otro recibió una educación basada en un modelo biopsicosocial sobre el mismo tema, evitando explicaciones en relación al riesgo del levantamiento de cargas. Posterior a esto, 24 evaluadores fueron divididos en dos grupos, a los cuales se les instruyó de forma similar a los sujetos de evaluación, existiendo 12 examinadores con creencias kinesiofóbicas y 12 con creencias no-kinesiofóbicas. Para realizar las evaluaciones de levantamiento de carga los sujetos fueron aleatorizados. ¿Qué se pudo concluir de este interesantísimo estudio?, los fisioterapeutas con creencias kinesiofóbicas ofrecen una educación estrictamente biomédica, con indicaciones comunes de disminuir el rendimiento y la actividad para prevenir lesiones, es más, este estudio entrega datos concretos de que las creencias de estos examinadores influyen negativamente en el rendimiento de la prueba de levantamiento de carga, logrando así 8 kgs. menos que las personas sin creencias kinesiófobicas, después de la adecuada corrección para el sexo, peso y autoeficacia en dicho test. 

Consejo, ¡¡¡evite fomentar y reforzar el miedo al movimiento en sus usuarios con explicaciones mecanicistas y basadas en prevenir cosas que probablemente no ocurrirán!!! 

Y más importante aún, no seamos la fuente de contagio de creencias kinesiofóbicas de nuestros usuarios.

Programas de rehabilitación integral vs manejo terapéutico tradicional biomédico.


Después de observar el impacto de la kinesiofobia en usuarios con dolor músculo-esquelético, podemos darnos cuenta que su manejo es imprescindible, pero, ¿qué tan importante será en términos clínicos? ¿la evidencia tendrá algo que decir al respecto? Lo más probable es que sí; echemos un vistazo a algunos estudios de intervención sobre el miedo al movimiento…

La verdad es que en estos últimos 5 años, el estudio de programas de rehabilitación incluyendo factores psicoemocionales y sociales han aumentado de forma exponencial, eso tras conocer la existencia de sus principios neurobiológicos y su influencia en los cuadros clínicos de dolor crónico. Un estudio pequeño hecho por Monticone et al, demostró que un programa multidisciplinario mejora la discapacidad, kinesiofobia y la capacidad de caminar en sujetos con dolor lumbar crónico vs un programa tradicional de rehabilitación (23); de la misma forma, una investigación de este mismo autor describe que la gestión sobre el catastrofismo y el miedo al movimiento, mejora los resultados de la cirugías de artrodesis para espondilolistesis  y estenosis lumbar, versus programas que no abarcan estos elementos (24). Continuando en la misma linea, existe otro estudio relacionado con ejercicios funcionales para el hogar para la gestión del miedo al movimiento, donde a 110 usuarios post-operados de una artroplastia total de rodilla, fueron divididos en dos grupos, uno al cual se le educó en kinesiofobia, se le explicó el porqué de cada ejercicio y además se les entregó un tríptico al momento de su alta hospitalaria, mientras que al grupo control sólo se le dijo que debía mantener cierto grado de actividad. El efecto de la intervención fue clínicamente tangible en términos de discapacidad y calidad de vida, y persistió durante 6 meses después en el grupo de intervención (25). De esta forma, nos podemos dar cuenta que las intervenciones multi-interdisciplnarias y que abarcan la gestión de factores psicoemocionales y sociales, tienen mejores resultados clínicos, que los que consigue la rehabilitación tradicional biomédica.



Evaluación de la kinesiofobia en la clínica.


Ahora que sabemos qué programas integrales son superiores a los tradicionales, debemos saber cómo evaluar el miedo al movimiento antes de disponernos a pensar en estrategias para solucionarlo, en este sentido existen escalas bastante útiles y que compartiré con uds. a continuación. La más utilizada y conocida es la escala TAMPA o TSK (PINCHE AQUÍ), la cual en su versión española (desconozco si hay alguien en Chile trabajando en su transculturización y validación) ha demostrado una buena fiabilidad y validez, aparte de ser un instrumento breve y de fácil aplicación (26). Otros instrumentos utilizados, pero menos conocidos son la Kinesiophobia Causes Scale (PINCHE AQUÍ) y el Photograph Series of Daily Activities o PHODA (PINCHE AQUÍ), el cual es una herramienta de diagnóstico que utiliza fotografías para determinar el valor de amenaza de diferentes actividades físicas y movimientos de la vida diaria (Existe un software gratuito para descargar, el que lamentablemente no he podido usar en mi computador). En líneas generales lo que buscan los cuestionarios es identificar aquellos miedos y creencias erróneas relacionadas con el movimiento y el dolor, por lo que a partir de los resultados de cada pregunta podemos dirigir nuestra educación para reestructurar las creencias erróneas o desadapativas y estrategias miedo-evitación que han desarrollado nuestros usuarios.

La intervención en kinesiofobia no es compleja, pero tampoco fácil, el terapeuta debe saber educar al usuario evitando caer en el clásico estructuralismo y entregando la confianza necesaria para poder avanzar sin miedos en su rehabilitación a través de una exposición gradual de acuerdo a su contexto y situación particular. Les recomiendo revisar información sobre la TNE (que no es la tarjeta nacional estudiantil sino la TERAPEUTIC NEUROSCIENCE EDUCATION), en la cual se estructura todo el saber entorno a la educación de usuarios con dolor.



Creo que la evidencia ha sido clara y no es necesario instarlos a evaluar y tratar la kinesiofobia en esta conclusión, sino , instarlos a aprender mucho más sobre neurociencia del dolor y de estos tabús en medicina, como lo son los factores psicosociales.

Un gusto como siempre compartir con ustedes, hasta el próximo post.-




Iván A. Cuyul Vásquez
Kinesiólogo. Lic. kinesiología


 Referencias
  1. Kori SH, Miller RP, Todd DD. Kinesiophobia: A new view of chronic pain behavior. Pain Management. 1990;3:35–43.
  2. Vlaeyen JW, Kole-Snijders AM, Boeren RG, van Eek H. Fear of movement/(re)injury in chronic low back pain and its relation to behavioral performance. Pain 1995;62:363–72.
  3. Branstrom H, Fahlstrom M. Kinesiophobia in patients with chronic musculoskeletal pain: differences between men and women. J Rehabil Med 2008;40:375–80.
  4. Lundberg M, Larsson M, Ostlund H, Styf J. Kinesiophobia among patients with musculoskeletal pain in primary healthcare. J Rehabil Med 2006;38:37–43
  5. Martins IP, Gouveia RG, Parreira E. Kinesiophobia in migraine. J Pain. 2006 Jun;7(6):445-51.
  6. Suhr J, Spickard B. Pain-related fear is associated with cognitive task avoidance: exploration of the cogniphobia construct in a recurrent headache sample. Clin Neuropsychol. 2012;26(7):1128-41. doi: 10.1080/13854046.2012.713121. Epub 2012 Aug 28.
  7. Barke A, Baudewig J, Schmidt-Samoa C, Dechent P, Kröner-Herwig B. Neural correlates of fear of movement in high and low fear-avoidant chronic low back pain patients: an event-related fMRI study. Pain. 2012 Mar;153(3):540-52. doi: 10.1016/j.pain.2011.11.012. Epub 2012 Jan 9.
  8. Andrzej K, Edward S, Gnat R. Kinesiophobia – Introducing a New Diagnostic Tool. J Hum Kinet. 2011 Jun; 28: 25–31. Published online 2011 Jul 4. doi:  10.2478/v10078-011-0019-8
  9. Bäck M, Cider A, Herlitz J, Lundberg M, Jansson B. The impact on kinesiophobia (fear of movement) by clinical variables for patients with coronary artery disease. Int J Cardiol. 2013 Jul 31;167(2):391-7. doi: 10.1016/j.ijcard.2011.12.107. Epub 2012 Feb 2.
  10. de Moraes Vieira EB, de Góes Salvetti M, Damiani LP, de Mattos Pimenta CA.Self-efficacy and fear avoidance beliefs in chronic low back pain patients: coexistence and associated factors. Pain Manag Nurs. 2014 Sep;15(3):593-602. doi: 10.1016/j.pmn.2013.04.004. Epub 2013 Jul 24.
  11. Sarmento A, Gazolla de M, da Silva A, de Alencar G, Souza M, Lopes R. Pain, kinesiophobia and quality of life in chronic low back pain and depression. Acta Ortop Bras. 2013 Jan-Feb; 21(1): 27–29. doi:  10.1590/S1413-78522013000100005
  12. Misterska E, Jankowski R, Głowacki J, Shadi M, Walczak M, Głowacki M. Kinesiophobia in pre-operative patients with cervical discopathy and coexisting degenerative changes in relation to pain-related variables, psychological state and sports activity. Med Sci Monit. 2015 Jan 14;21:181-94. doi: 10.12659/MSM.891045.
  13. Demirbüken İ, Özgül B, Kuru Çolak T, Aydoğdu O, Sari Z, Yurdalan SU. Kinesiophobia in relation to physical activity in chronic neck pain. J Back Musculoskelet Rehabil. 2015 Mar 26. [Epub ahead of print]
  14. Domenech J, Sanchis-Alfonso V, López L, Espejo B. Influence of kinesiophobia and catastrophizing on pain and disability in anterior knee pain patients. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2013 Jul;21(7):1562-8. doi: 10.1007/s00167-012-2238-5. Epub 2012 Oct 19.
  15. Flanigan DC, Everhart JS, Pedroza A, Smith T, Kaeding CC. Fear of reinjury (kinesiophobia) and persistent knee symptoms are common factors for lack of return to sport after anterior cruciate ligament reconstruction. Arthroscopy. 2013 Aug;29(8):1322-9. doi: 10.1016/j.arthro.2013.05.015.
  16. Archer KR, Wegener ST, Seebach C, Song Y, Skolasky RL, Thornton C, Khanna AJ, Riley LH.The effect of fear of movement beliefs on pain and disability after surgery for lumbar and cervical degenerative conditions. Spine (Phila Pa 1976). 2011 Sep 1;36(19):1554-62. doi: 10.1097/BRS.0b013e3181f8c6f4.
  17. Limbäck S, Lundberg, Östgaard, Kjellby W. High degree of kinesiophobia after lumbar disc herniation surgery. Acta Orthop. 2011 Dec; 82(6): 732–736. Published online 2011 Nov 25. doi:  10.3109/17453674.2011.636674
  18. Palsson TS1, Hirata RP, Graven-Nielsen T. Experimental Pelvic Pain Impairs the Performance During the Active Straight Leg Raise Test and Causes Excessive Muscle Stabilization. Clin J Pain. 2015 Jul;31(7):642-51. doi: 10.1097/AJP.0000000000000139.
  19. Karayannis NV, Smeets RJ, van den Hoorn W, Hodges PW. Fear of Movement Is Related to Trunk Stiffness in Low Back Pain. PLoS One. 2013 Jun 27;8(6):e67779. Print 2013.
  20. Ramprasad M1, Shenoy DS, Sandhu JS, Sankara N. The influence of kinesiophobia on trunk muscle voluntary responses with pre-programmed reactions during perturbation in patients with chronic low back pain. J Bodyw Mov Ther. 2011 Oct;15(4):485-95. doi: 10.1016/j.jbmt.2010.12.002. Epub 2010 Dec 24.
  21. Sell L, Lund HL, Holtermann A, Søgaard K. The interactions between pain, pain-related fear of movement and productivity. Occup Med (Lond). 2014 Jul;64(5):376-81. doi: 10.1093/occmed/kqu056. Epub 2014 May 23.
  22. Lakke SE, Soer R, Krijnen WP, van der Schans CP, Reneman MF, Geertzen JH. Influence of Physical Therapists' Kinesiophobic Beliefs on Lifting Capacity in Healthy Adults. Phys Ther. 2015 Apr 2. [Epub ahead of print]
  23. Monticone M, Ambrosini E, Rocca B, Magni S, Brivio F, Ferrante S. A multidisciplinary rehabilitation programme improves disability, kinesiophobia and walking ability in subjects with chronic low back pain: results of a randomised controlled pilot study. Eur Spine J. 2014 Oct;23(10):2105-13. doi: 10.1007/s00586-014-3478-5. Epub 2014 Jul 27.
  24. Monticone M, Ferrante S, Teli M, Rocca B, Foti C, Lovi A, Brayda Bruno M. Management of catastrophising and kinesiophobia improves rehabilitation after fusion for lumbar spondylolisthesis and stenosis. A randomised controlled trial. Eur Spine J. 2014 Jan;23(1):87-95. doi: 10.1007/s00586-013-2889-z. Epub 2013 Jul 9.
  25. Monticone M, Ferrante S, Rocca B, Salvaderi S, Fiorentini R, Restelli M, Foti C. Home-based functional exercises aimed at managing kinesiophobia contribute to improving disability and quality of life of patients undergoing total knee arthroplasty: a randomized controlled trial. Arch Phys Med Rehabil. 2013 Feb;94(2):231-9. doi: 10.1016/j.apmr.2012.10.003. Epub 2012 Oct 12.
  26. Gómez-Pérez L, López-Martínez A, Ruiz-Párraga GT. Psychometric Properties of the Spanish Version of the Tampa Scale for Kinesiophobia (TSK). J Pain. 2011 Apr;12(4):425-35. doi: 10.1016/j.jpain.2010.08.004.

3 comentarios:

  1. Excelente revisión. Queda claro el rol del Kinesiólogo en el manejo de esta condición.. Pero hay algo que podamos hacer del el punto de vista preventivo? Será ese un rol más bien del kinesiólogo o del profesor de educación física?
    Un abrazo,
    Rodrigo.

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  2. Una vez más excelente articulo.
    Diariamente me encuentro con pacientes que particularmente por una mala técnica en su trabajo terminan por generar X lesion, creo que la educación al paciente/usuario es una herramienta esencial en el tratamiento si es que no la más relevante. Añadir tambien, que más que promever cierta kinetofobia, precisar el mejorar algun gesto (laboral, deportivo) para evitar acrecentar y/o prevenir el daño.
    Saludos
    Klgo. Juan Pablo Reyes Barria
    CCR Cochamó

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  3. Felicidades por el artículo!
    Quiero preguntarte si tienes publicados artículos de investigación científica en alguna revista o base de datos en específico.
    Gracias por contribuir con datos sustentados en evidencia!

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