sábado, 18 de julio de 2015

El Extravagante Mundo de las Técnicas de Tratamiento en Kinesiología: Parte II


Hemos vuelto (aunque nunca nos fuimos). Para celebrar el regreso, esta vez revisaremos el mundo de la FASCIA, implicancias clínicas y su terapéutica.
Este artículo es la segunda parte de la serie “El Extravagante Mundo de las Técnicas de Tratamiento en Kinesiología”. Puedes leer la primera parte -introductoria- haciendo clic AQUÍ.
¿Qué pasa con al Fascia?. De pronto (hace unos 10 años, al menos en Chile) la Fascia es lo mas importante: como culpable de múltiples cuadros de dolor crónico, es importante evaluarla y es importante tratarla. Cada vez que se habla sobre tejido blando, se hace referencia casi exclusiva a la Fascia. 
Y como era de esperar, existen CIENTOS de técnicas de tratamiento que tienen como enfoque central las “disfunciones” de la fascia, como por ejemplo acortamientos y adherencias… 
Entonces, la ecuación está lista: disfunción de la fascia = DOLOR. Si logramos corregir estas disfunciones, la persona deja de sentir molestias y lo sanamos. Así funciona, ¿o no?.

Artículo de la Semana:
El Extravagante Mundo de las Técnicas de 
Tratamiento en Kinesiología, Parte 2:
- LA FASCIA - 
Por Klgo. Nelson Adrian S.

Antes de empezar a revisar la evidencia disponible y comentar acerca de los últimos hallazgos,
Libros, congresos y mucho más.
La fascia-nación da para mucho.
comenzaré por la conclusión final del artículo: Parafraseando a Robert Schleip (uno de los investigadores mas importantes en el área, quien dedica su trabajo a estudiar la Fascia), “La Fascia es biológicamente fascinante pero terapéuticamente inútil” (1)
Así de categórico, así de tajante. Si lo dice Schleip, hay que creerle. Ahora bien, vale la pena analizar como Schleip llegó a esas conclusiones…

Las primeras ideas sobre la terapia localizada en la Fascia parten de Ida Rolf en los años 70 (2), quien aseguraba que al aplicar tensión y presión en el tejido fascial se podían causar cambios en la densidad y por ende, “fluidificar” el tejido blando (proceso llamado Tixotropia). La tensión mantenida lograría deformar la fascia (proceso conocido como histéresis y creep). Otra de las teorías antiguas de cambios mecánicos sería la posibilidad de mecanotransducción causada en el tejido (transformación de energía mecánica en cambios químicos intracelulares, por tanto cambios en la expresión génica). Interesante teoría, pero en la actualidad se ha demostrado que la mecanotransducción causada por los terapeutas SÓLO sucede con el ejercicio físico (3), no por medio de la carga momentánea y superficial que realizamos con nuestras manos. Además, hablamos de stress repetitivo y de larga cuantía en el tejido. Imposible de realizarlo en la práctica clínica. Hay mas teorías, como la Piezoeléctrica y la Hidrodinámica, pero no vale la pena comentarlas. Schleip, entre otros investigadores, han cuestionado todos estos hallazgos gracias a sus publicaciones (4,5).

El todopoderoso Hombre Fascia.
Mucho se sabe de la Fascia y mucho quizás falta por conocer (6). Los avances mas interesantes han demostrado el rol mecánico de la fascia al transmitir y disipar fuerzas (cadenas fasciales), también se reconoce el rol de cobertura y protección de diversos tejidos. También se conoce la continuidad del tejido fascial profundo y la interconexión por ejemplo con vísceras (pericardio y centro frénico del diafragma). En ciertas partes del cuerpo, la fascia es tan densa que ayuda a mantener la posición (como la fascia toracolumbar soporta la carga en flexión). Todas estas características mecánicas han sido mal interpretadas y se le atañe importancia desde el punto de vista terapéutico. Mas de alguna vez quizás ha escuchado por ahí decir “está todo conectado”. Es mas, hay teorías que hablan del "Hombre-Fascia" para explicar que "una tensión acá, tendrá efectos allá, lejos...". Estructuralismo puro. Hay estudios bastante antiguos (7) que han demostrado que la tensión en una zona particular de la fascia tiene efectos a no más de 10 cms de distancia. Olvidarse entonces de los efectos distales y que está todo conectado y blablabla...
Claro que está conectado, pero no implica que “liberar la fascia” del hombro tendrá efectos en el dolor lumbar. Las correlaciones son bastante mas complejas y pasan por otros factores más que solamente la fascia. Estas interacciones se
La mujer fascia y una maldita
adherencia. Noten la cara de
preocupación :(
conocen como Interdependencia Regional (en otro artículo indagaremos en esto).
Por otro lado, se sabe que la Fascia tiene varias sub-divisiones y roles diversos (8). En la actualidad la clasificación toma 4 tipos de fascia. La superficial tiene mecanoreceptores en continuidad con la piel, posee irrigación y tiene fibras similares a la musculatura lisa. El resto de las fascias, no tienen prácticamente irrigación ni inervación. Además, son el tejido mas denso e inelástico del cuerpo (tomar en consideración que el rol mecánico es de proteger y amortiguar, no puede entonces permitir la deformación).

Comencemos. ¿Se puede evaluar de alguna forma la fascia?. 
Respuesta rápida: Salvo que sea con una ecotomografía de partes blandas, manualmente NO (9).
Se ha demostrado que en algunas condiciones como el dolor lumbar crónico, la fascia superficial se desliza poco respecto a la piel suprayacente y el resto del tejido subyacente (10). Esta idea lleva a pensar que quizás mejorando el deslizamiento, la condición mejoraría. Sin embargo, esto no ha sido probado. Pero tomando la misma premisa del deslizamiento, la evaluación manual se realiza de la misma forma, deslizando el tejido y sintiendo donde se mueve menos o donde hay restricciones (o adherencias). Es decir, algo subjetivo hasta niveles infinitos. Al igual que pasaba con la palpación (haga click AQUÍ para leer el artículo), se repite con la evaluación manual de la fascia: tiene bajísima validez y confiabilidad (11). Si usted encontró un deslizamiento fuera de lo “normal” lo mas probable es que sea la condición natural de la persona y que poco y nada tenga que ver con el cuadro clínico del paciente.

El sweater fascia también se hace
presente ¡con una adherencia!
¿Qué hay de las adherencias en la fascia?. 
Respuesta rápida: NO hay evidencia de que existan ni de su impacto (si es que existieran).
Comúnmente se culpa a las adherencias que aparecen de la nada en el tejido, de los dolores o restricciones. Teóricamente tiene sentido. Pero hasta el día de hoy no se ha podido demostrar que existan las adherencias del tejido blando ni tampoco si tienen relación con un cuadro doloroso. Ya hemos discutido en otros artículos sobre este tema de las adherencias, asi que de controversial no tiene mucho (puede leer mas a fondo sobre el tema haciendo click AQUÍ).
Ojo, las adherencias existen y son un problema (el mejor ejemplo, las cicatrices cutáneas). Y cuando digo problema, no me refiero directamente a dolor. Hay varios reportes sobre los problemas que causan las adherencias post-quirúrgicas, tanto a nivel de la piel como a nivel profundo (12, 13). Lo mismo con las adherencias post-desgarro muscular. Pero esas son entidades traumáticas reconocibles y en donde imagenológicamente se pueden detectar las adherencias profundas y multicapas del tejido. 
Hay otras adherencias que causan trastornos, como las adherencias intra-articulares que resultan en bloqueos articulares, en la ATM por ejemplo o en la única adherencia con cambio de características de la cápsula, como es en el hombro congelado. Pero OJO, que la adherencia interna responde a factores genéticos de la persona y a otro montón de cosas, pero NO se relaciona con dolor. Basta de culpar a las adherencias de cuadros dolorosos (14, 15).
Sin embargo, las adherencias mínimas, profundas y casi imperceptibles de la fascia no se ha demostrado que existan, a pesar de los mas de 40 años de desarrollo de las técnicas de tratamiento. ¿Qué impacto tienen, si es que existieran?. Al parecer, ninguno. ¿Cómo podríamos sentir algo que está a varios centímetros de profundidad?. No se puede (haga click AQUÍ para leer mas sobre palpación diagnóstica).

Está tremendamente aceptado dentro de la idiosincrasia del Kinesiólogo-Terapeuta Manual-Fisioterapeuta, que podemos manipular el tejido y generar cambios estructurales. Desde maniobras tan básicas como el Stretching muscular, pasando por la movilización articular y llegando a técnicas de postgrado como todas las que abordan el tejido blando, mas específicamente la Fascia, absolutamente todas tienen entre sus objetivos la posibilidad de generar cambios en el tejido.
La oferta de formaciones incluye: Movilización Miofascial, Liberación Miofascial, Anclaje Miofascial, Inducción Miofascial, Active Release Technique, Pin-Stretch Technique, Reposicionamiento Postural Global (RPG) y un LARGUÍSIMO etc… en donde todas lograrían “estirar, elongar y elastificar” la Fascia, junto con romper las famosas adherencias que tanto mal causan al cuerpo humano (¿¿¿???).
Entonces, desde esta afirmación, vamos con el siguiente cuestionamiento: 
¿Podemos cambiar estructuralmente al tejido blando?.
Respuesta rápida: NO.
Así se supone que son las adherencias de la fascia
profunda. Que terrible debe ser tener eso :(
Desde hace años se viene estudiando la posibilidad de cambios en la longitud-elasticidad del tejido blando por medio de técnicas como el stretching (16, 17). Hay bastante evidencia que ha demostrado que el cambio en el rango de movimiento (por ejemplo, tocarse los piés al flectar la columna), se debe eminentemente a un cambio en la percepción de estiramiento, proceso mediado por como el SNC sensa la posibilidad de daño al tejido. Al “entender” que el estiramiento no causará daño, el SNC “cede” y aumenta momentáneamente el rango de movimiento. 
Erróneamente se interpreta que el aumento de ROM y por tanto poder tocarse los piés luego de elongar por ejemplo, se debe a un aumento en la longitud o un “estiramiento” del tejido, aceptando que se deforma y se adapta a la nueva longitud propuesta. De ser esto cierto, ¿cómo es posible que tras unos segundo de elongar automáticamente aumente el rango de movimiento?. Si es un efecto estructural, entonces, ¿no debería tomar mas tiempo la deformación?. Ya sabemos que deformación NO HAY, pero podríamos echarle mano a la teoría del reflejo de estiramiento. Esta teoría es cierta y siempre sucede (reflejo mediado por el órgano tendinoso de Golgi y el huso neuromuscular), pero sólo dura unos segundos, ya que se trata de un reflejo. ¿Y por qué en algunas personas el efecto post-elongación dura mas que unos segundos?. Otra vez, volvemos al nuevo conocimiento que nos ha entregado la investigación.
Este cambio en la percepción que tiene el SNC sobre el estiramiento ayuda a comprender de mejor forma dos cosas: 1) Porqué los cambios de ROM son inmediatos y 2) Porqué en algunas personas los cambios duran desde minutos a horas.

OK, OK. Si no se deforma el tejido Mio-Tendinoso, la fascia si se deformaría y de esa forma la “movilizamos o liberamos”, ¿cierto?.
Respuesta rápida: NO (de nuevo).
Básicamente los componentes del tendón (como el colágeno tipo I), se repiten en la fascia. Entonces se entiende que si el stretching no cambia la longitud mio-tendinosa, tampoco debería ser distinto en la fascia. Schleip con su equipo se tomaron la molestia de estudiar en un modelo experimental la posibilidad de deformación de la fascia: en su investigación lograron demostrar que se requieren fuerzas sobre-humanas de nada mas ni nada menos 925 Kg para cambiar en un 1% la longitud de la Banda Iliotibial (una de las zonas mas comúnmente tratadas en “disfunciones de la extremidad inferior”). Para el resto de las fascias del cuerpo, se necesitarían 460 Kg. ¿Cuánta fuerza se realiza cuando ejercemos tensión-deslizamiento del tejido con nuestras manos?. Imposible alcanzarlo en la práctica clínica (18)
Otros estudios similares han demostrado que con cargas sostenidas por ¡¡6 horas diarias!! se logran
En algún lugar, alguien se atrevió a presentar ese paper
en un congreso. ¿Habrá sobrevivido?.
cambios parecidos en longitud (19). Mas que claro, con las técnicas manuales que por lo general duran de segundos a un par de minutos, imposible generar estos cambios.
Si no hay deformación del tejido, el 95% de las técnicas “MioFasciales” quedarían en la basura. Sin embargo, hay evidencia que ha demostrado que estas técnicas logran disminuir el dolor e incluso mejorar el ROM (a corto plazo), pero sus efectos no son explicados por la deformación-extensibilidad del tejido blando (20). 
¿Y qué hay de los cambios clínicos palpables en cuanto a tensión o sensibilidad reportada por el paciente?. Schleip propone que los cambios inmediatos se deben a la estimulación de mecanoreceptores de la piel y fascia superficial, los cuales generarían input aferentes hacia el SNC quien en respuesta generaría cambios reflejos en el nivel de activación de las unidades motoras. Y es más, los cirujanos necesitan de bisturí y varias pasadas para poder romper las adherencias y el tejido fascial en una operación (21). 
¿Qué nos hace pensar entonces que con el poder supremo de nuestras manos podemos romper y deformar a distancia la fascia?. Sobre lo mismo, surge la pregunta: si realmente rompiéramos adherencias y deformáramos la fascia, ¿no debería generar un proceso inflamatorio inmediato y un proceso doloroso no menor?. Pero en la clínica pasa todo lo contrario: la mayoría de las técnicas son indoloras (a lo mucho por presión hay molestia) y luego de forma casi inmediata, tras unos minutos de tratamiento, hay mejoría de síntomas. ¿Dónde quedó el proceso inflamatorio de “romper” tejido?.
Bueno, Schleip ya dio explicación de estos fenómenos y han quedado claros entonces los efectos clínicos van por otro lado. Mas de SNC y nada de estructural.

¿Y esos efectos a distancia o el "Unwinding"?.
Nada. Solamente se ven bonitos pero no tienen ni explicación terrenal (22) ni utilidad clínica. Podríamos dejarlas a nivel de anécdotas.
Si nunca ha visto el "Unwinding", es lo mas parecido a una escena de "El Exorcista" en donde la fascia de forma "automática" se va desenrollando. Mejor dejo un video para que usted juzgue:


Felicidades por haber leído tanto y haber llegado hasta este punto.
Luego de este rápido análisis, vuelvo a la frase de Robert Schleip utilizada al comienzo: “La Fascia es biológicamente fascinante pero terapéuticamente inútil”.
Toda la biología es interesante pero pocas cosas son útiles en la terapéutica. Lo mismo pasa con la fascia.
Por último, no olvidar lo mas importante que nos ha mostrado las Neurociencias del Dolor aplicada a la rehabilitación y el Razonamiento Clínico en los últimos años: El hecho de “encontrar” cosas 
¡Amasando la piel y subcutáneo!.
Perdón, "liberando la fascia".
presumiblemente erróneas en nuestros pacientes no se tiene por qué correlacionar con la queja principal y cuadro clínico de nuestro paciente. Los Kinesiólogos somos muy buenos en encontrar múltiples fallas de varios tejidos y nos dedicamos a tratarlos. Pero, ¿tiene eso que ver con las necesidades del paciente?. Una persona con dolor lumbar tiene problemas de carga y de movilidad, además de un cuadro con sensibilización periférica o central, kinesiofobia, hipervigilancia y montones de cosas más, cosas mas profundas que si su fascia está acortada o si sus vértebras están hipomóviles o si su “CORE” está inestable o no. La evidencia ha demostrado que casi todo eso es consecuencia del cuadro mayor y logramos poco o nada si tratamos dichas consecuencias, las cuales casi siempre responden al estado de vigilancia del SNC (haga click AQUÍ para leer un artículo que tenemos sobre dolor crónico).
Por otro lado, no olvidar que la fuente número uno de catastrofización de los cuadros somos los mismos clínicos: Desde el médico que asusta al paciente de su dolor lumbar por la discopatía que sale en la radiografía hasta nosotros que culpamos de cosas etéreas, ejemplo la fascia, como la causa de los problemas del paciente. Solo logramos asustar y complejizar mas el cuadro de la persona que tenemos en frente (23).

Conclusiones finales….
  • La fascia es importante, como cualquier tejido del cuerpo. Pero no es la culpable de los grandes desastres de la vida. Muy lejos de eso (décima vez que lo decimos en este Blog: ¡¡¡CORRELACIÓN NO ES IGUAL A CAUSAL!!!).
  • No podemos evaluar como se desliza. 
  • Tampoco podemos evaluar si existen adherencias…
    • No existe correlación entre adherencia y mal deslizamiento con cuadros dolorosos.
  • No podemos deformar el tejido. No, no insista. 
    • Y si pudiéramos, ¿qué sentido tiene?. ¿No debería deformarse el tejido por el simple hecho de estar sentados por períodos prolongados?. Los choferes entonces debería ser hipermóviles en su segmento lumbopélvico.
  • Casi todas las técnicas "Mio-Fasciales" tienen positivos efectos para modulación de dolor y aumento de ROM a corto plazo. Úselas para eso si quiere, con confianza.
    • Pero nunca olvidar que los efectos clínicos de las técnicas “miofasciales” NO responden a deformación, ni rotura de adherencias, ni elongación ni nada de eso. Se trabaja a nivel de SNC por medio de reflejos a unidades motoras y por eso los efectos también son a corto plazo solamente.
Reflexión final: ¿Debería dejar de hacer técnicas de tejido blando entonces?. PARA NADA. Siga haciéndolas, pero lo importante es cambiar el switch del POR QUÉ hacemos las cosas. Si dejamos de preocuparnos de los fantasmas estructurales de la fascia y nos concentramos en entregar un nuevo input al SNC sensibilizado, sabemos que estas técnicas nos sirven de puerta de entrada para una rehabilitación mas activa gracias a la modulación del dolor.


Por Klgo. Nelson Adrian S.


REFERENCIAS
  1. Ingraham P., 2015. https://www.painscience.com/articles/does-fascia-matter.php
  2. Jones TA. Rolfing. Phys Med Rehabil Clin N Am. 2004 Nov;15(4):799-809.
    1. K Khan. Mechanotransduction: how exercise heals at the tissue level. Br J Sports Med 2011;45:e2
    2. Schleip R. Fascial plasticity: a new neurobiological explanation. Part 1. J Bodyw Mov Ther. 2003;7:11–19.
    3. Schleip R. Fascial plasticity: a new neurobiological explanation. Part 2. J Bodyw Mov Ther. 2003;7:104–116.
    4. Kumka M, Bonar J. Fascia: a morphological description and classification system based on a literature review. J Can C As. 2012;56(3):179-191.
    5. Vleeming A, Pool-Goudzwaard AL, Stoeckart R, van Wingerden JP, Snijders CJ. The posterior layer of the thoracolumbar fascia. Its function in load transfer from spine to legs. Spine (Phila Pa 1976). 1995 Apr 1;20(7):753-8
    6. Schleip R, Jäger H, Klingler W. What is 'fascia'? A review of different nomenclatures. J Bodyw Mov Ther. 2012 Oct;16(4):496-502.
    7. Stecco A, Meneghini A, Stern R, Stecco C, Imamura M. Ultrasonography in myofascial neck pain: randomized clinical trial for diagnosis and follow-up. Surg Radiol Anat. 2014 Apr;36(3):243-53.
    8. Langevin HM, Fox JR, Koptiuch C, et al. Reduced thoracolumbar fascia shear strain in human chronic low back pain. BMC Msk Dsrs. 2011;12:203.
    9. Stochkendahl MJ(1), Christensen HW, Hartvigsen J, Vach W, Haas M, Hestbaek L, Adams A, Bronfort G. Manual examination of the spine: a systematic critical literature review of reproducibility. J Manipulative Physiol Ther. 2006 Jul-Aug;29(6):475-85, 485.e1-10.
    10. McKay E. Assessing the Effectiveness of Massage Therapy for Bilateral Cleft Lip Reconstruction Scars. International Journal of Therapeutic Massage & Bodywork. 2014;7(2):3-9.
    11. Aydin C, Aytekin FO, Yenisey C, Kabay B, Erdem E, Kocbil G, Tekin K. The effect of different temporary abdominal closure techniques on fascial wound healing and postoperative adhesions in experimental secondary peritonitis. Langenbecks Arch Surg. 2008 Jan;393(1):67-73.
    12. Murakami K, Segami N, Moriya Y, Iizuka T. Correlation between pain and dysfunction and intra-articular adhesions in patients with internal derangement of the temporomandibular joint. J Oral Maxillofac Surg. 1992 Jul;50(7):705-8.
    13. Page P, Labbe A. ADHESIVE CAPSULITIS: USE THE EVIDENCE TO INTEGRATE YOUR INTERVENTIONS. North American Journal of Sports Physical Therapy : NAJSPT. 2010;5(4):266-273.
    14. Weppler CH, Magnusson SP. Increasing muscle extensibility: a matter of increasing length or modifying sensation?. Phys Ther. 2010 Mar;90(3):438-49.
    15. Paul WM Marshall and Jason C Siegler. Lower hamstring extensibility in men compared to women is explained by differences in stretch tolerance. BMC Musculoskeletal Disorders 2014, 15:223
    16. Chaudhry H, Schleip R, Ji Z, Bukiet B, Maney M, Findley T. Three-dimensional mathematical model for deformation of human fasciae in manual therapy.J Am Osteopath Assoc. 2008 Aug;108(8):379-90.
    17. Tardieu C, Lespargot A, Tabary C, Bret MD. For how long must the soleus muscle be stretched each day to prevent contracture?. Dev Med Child Neurol. 1988 Feb;30(1):3-10.
    18. Tozzi P, et al. Fascial release effects on patients with non-specific cervical or lumbar pain. J Bodyw Mov Ther. 2011 Oct;15(4):405-16.
    19. Alfredson H, Spang C, Forsgren S. Unilateral surgical treatment for patients with midportion Achilles tendinopathy may result in bilateral recovery. Br J Sports Med. 2014 Oct;48(19):1421-4.
    20. Minasny B. Understanding the Process of Fascial Unwinding. International Journal of Therapeutic Massage & Bodywork. 2009;2(3):10-17.
    21. Richter M, Eck J, Straube T, Miltner WH, Weiss T. Do words hurt? Brain activation during the processing of pain-related words. Pain. 2010 Feb;148(2):198-205.

    4 comentarios:

    1. Excelente articulo y muy bien fundamentado; pero creo que tampoco hay que caer en el absolutismo (en el que caen los terapeutas fasciales muchas veces), de que la fascia es un tejido inmutable e inconexo de relación con el resto de las estructuras y también recordar que histo-fisiologicamente es nueva en el campo de la investigación en comparación a otros, por ende hay paradigmas que aun no están muy establecidos y no es recomendable escuchar una sola campana.
      Como dije anteriormente es el absolutismo lo que lleva a la controversia tanto en un lado, como en el otro.
      Es imposible abordar abordar la fascia aisladamente al igual que cada estructurar por separado, sin repercutir en otra. Somos un sitema nervioso, somos un todo!
      Saludos.

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    2. Siempre he creido que esto es dinamico... Tener una mente abierta en las ciencias es imprecindible, para abolir paradigmas en los campos de la rehabilitacion, gracias por ser un centro de difusion y analisis de la informacion respaldada.

      saludos.

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