jueves, 30 de julio de 2015

Comentario de artículo: "La naturaleza dual del proceso diagnóstico y su vulnerabilidad a los sesgos cognitivos"

¡Hola colegas! Ha pasado tiempo desde la última entrada que redacté, pero estamos de vuelta con fuerza para darle movimiento a la kinesiología moderna y seguir cultivando el razonamiento.
Para seguir con el cambio de paradigma, en este post he decidido comentar un artículo que me ayudó a cambiar la forma de pensar, y pese a que describe el razonamiento y el proceso diagnóstico pensando en medicina, se puede homologar perfectamente a nuestra área de trabajo considerando lo importante que es el diagnóstico diferencial, y a que igualmente estamos expuestos a los sesgos.



Artículo de la Semana:
"La Naturaleza Dual del Proceso Diagnóstico y su Vulnerabilidad a los Sesgos Cognitivos"
Por Klgo. Nicolás Maragaño C.



De acuerdo a la teoría de procesamiento dual, se utilizan dos sistemas cognitivos en el razonamiento: el intuitivo "1" y el analítico "2". Si bien ambos funcionan simultáneamente, cuando usamos la intuición y generamos hipótesis dentro de los primeros minutos de la examinación, existe un gran porcentaje de probabilidades de que encontremos con certeza el problema principal de nuestro paciente, y por ende, podemos ayudarlos y tomar las mejores decisiones.
Siempre debemos enriquecer nuestro disco duro con conocimientos, y mientras más leamos y estemos aprendiendo durante nuestra formación como profesionales, más fácil será tomar decisiones desde la intuición. Evidentemente las decisiones desde la intuición se verán fuertemente influenciadas por la experiencia y el paso del tiempo.
El sistema analítico "2", se basa en analizar los detalles de nuestros casos clínicos. Siempre es bueno colocar ejemplos de cuando usted lleva a casa tareas en relación a los pacientes que trata. Cuando tenemos un desafío mayor, cuando un paciente no ha respondido con el tratamiento inicial, o cuando su caso aparece como un caso complejo, es a este sistema cognitivo al que debemos recurrir.



Basta con hacer el ejercicio de responder de buenas a primeras ("sin pensar"):

¿Si escucha galope, en qué piensa?
¡SI!, todos pensamos en caballos, ¿no?

¿En qué piensa usted primero si le digo que se le presenta un paciente con adormecimiento/cosquilleos en el pie?

Si su respuesta corresponde a una afección del sistema nervioso, puede que sea una hipótesis inicial válida; pero si lo analizamos y pensamos en que la pregunta fue pobremente realizada, desde el punto de vista del sistema analítico "2", debemos pensar mucho más y considerar que es necesario obtener mayor información para encontrar los deterioros del paciente. Primero, si es en el dorso del pie, podríamos considerar evaluar el nervio fibular superficial (o raíces nerviosas). Si es en la planta del pie por medial, podríamos evaluar el nervio tibial (¿síndrome del túnel tarsiano?);¿y si es el pie por completo y el origen del problema está en la columna lumbar? (¿ciatalgia, quizás radiculopatía?).

Los sesgos cognitivos

Los sesgos son una inclinación a pensar de cierta manera, habitualmente involuntaria e inconscientemente. Para minimizar sus consecuencias negativas, primero que todo hay que estar al tanto de lo que se trata. Siempre es bueno tener la disposición y sobretodo estar consciente y alerta para poder analizar nuestra forma de pensar.

Dentro de los más frecuentes encontramos:
Cierre prematuro: es la tendencia a terminar el razonamiento y tomar decisiones de forma prematura. Por ejemplo: cuando el paciente comenta que le duele el hombro en la elevación y se asume que es un "pellizcamiento" (diagnóstico poco específico pero que prevalece, por cierto).

Satisfacción de búsqueda: dejar de buscar cuando ya se encontró algo. Por ejemplo, el realizar la maniobra de distracción cervical en etapas tempranas del proceso de evaluación. Si se alivia el paciente, ¿es radiculopatía? siendo esta una prueba específica, debería tener directa relación con un número de hallazgos y no se pueden concluir datos con una sola prueba.

Sesgo de confirmación: se le da más peso a lo que creemos, e ignoramos o le damos menos peso a la evidencia que refuta nuestro pensar.

Momentum diagnóstico: asumir que el diagnóstico que realizó otra persona es lo correcto. Muy frecuente en imágenes complementarias cuando el médico que solicita el examen envía una "sospecha" y el radiólogo informa en base a la hipótesis inicial. También es frecuente cuando a nosotros como kinesiólogos nos llega un paciente con un diagnóstico de "ruptura del tendón del supraespinoso" y ni siquiera hemos evaluado al paciente y estamos asumiendo que tiene algo roto por completo (impresiona que muchos de los pacientes diagnosticados de esta manera pueden elevar el brazo).

Error de representatividad: cuando buscamos las características "comunes" de una patología. Por ejemplo, asumir que para una radiculopatía cervical debe existir disminución de fuerza y de los reflejos; cuando podría presentarse solo como una alteración sensorial y dolor irradiado.

Sesgo de disponibilidad: cuando creemos que algo es más probable porque se nos viene más rápido a la mente. Se ve influenciado por nuestras áreas de interés y nuestras horas de estudio de un determinado tema.

Ejemplos comunes tenemos muchos, y es terrible abrir los ojos a la realidad actual de nuestro país, pues seamos sinceros, el que cae en manos del "profesional" incorrecto, puede terminar injustificadamente operado (cada uno debe conocer casos terribles de lo que expongo). Nuestro granito de arena parte por educar a la población, con los nuevos conceptos de "TNE" (educación terapéutica en neurociencia) e incluso prestando más atención al usuario y SUS problemas (si colegas, DIAGNÓSTICO KINÉSICO). Para eso debemos trabajar juntos, para lograr ser reconocidos por nuestra área de conocimiento y no por nuestras técnicas. Yo al menos no quiero que la gente piense en mí profesión como un masajista, o un "profesional" que solo hizo lo que decía un papel (agentes físicos). No colegas, no más.

Paciente: He decidido visitarlo doctor pues se me duerme la mano.
Doctor: ¿Tiene usted corriente en los dedos pulgar, índice y medio? (ojalá que SI)
Típica mezcla de sesgos del doctor que tiene en mente el síndrome del túnel carpiano (puede estar influenciado por la frecuencia, por la presentación típica de la patología y el cierre prematuro).


Paciente: Doctor mi motivo de consulta es que se me duerme la mano.
Ah, ¿siente hormigas en el borde medial del antebrazo y mano?
Médico: ¡Esto es un problema del nervio ulnar y tengo que operarlo a la brevedad!
Típica conclusión cuando se desconoce la amplia gama de problemas del tejido nervioso del cuadrante superior. Siempre debemos estar abierto a las posibilidad para ir descartando y acercándonos a la localización del problema. ¿Radiculopatía cervical? Primero podríamos descartar la columna cervical, y es sencillo. ¿Síndrome del opérculo torácico? Un diagnóstico de exclusión, muchas veces pasado por alto. ¿Atrapamiento del nervio ulnar en el brazo/codo, o muñeca y mano? Difícil diagnóstico diferencial.

El mejor consejo que les puedo entregar es que SIEMPRE hay que hacerse la pregunta: ¿cuál es el peor escenario probable? y también tener en la cabeza dando vuelta la idea de ¿qué otros diagnósticos podrían ser en este caso?

Recurriendo al sistema cognitivo 2, y resumiendo las ideas aquí expuestas, 

Piense ahora...¿galope?

Las cebras también galopan, ¿no?

Klgo. Nicolás Maragaño C.


REFERENCIA
  1. ARTÍCULO: Autor: Luis Peña G. Rev Med Chile 2012; 140: 806-810. "La naturaleza dual del proceso diagnóstico y su vulnerabilidad a los sesgos cognitivos" - "Description of clinical thinking by the dual-process theory".

3 comentarios:

  1. Muy buen aporte profesor !!!! Hasta el día de hoy estoy eternamente agradecido de que sea mi profesor ya que usted nos enseña día a día o bien clase a clase a tener un nivel de razonamiento mucho más amplio y profesional y no tan solo en el área de trauma si no que también evocarlo a otras áreas en las que también debemos hacerlo . Para que el día de mañana como muy bien dice usted no nos traten como un paracetamol. Gracias por el aporte y me queda muy claro que no debemos dejarnos tratar como técnicos, con estas enseñanzas logramos ver que nuestra profesión va mucho más allá . Saludos se despide CPT.

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  2. ¡Gracias por tu comentario Cristopher! Yo estaré siempre agradecido de tener la oportunidad de comunicar estas cosas, y de tener la posibilidad de ayudar a formar a mis futuros colegas; que es lo que me apasiona.

    Atte.

    NM

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  3. Este comentario ha sido eliminado por el autor.

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