sábado, 6 de junio de 2015

Crioterapia. Amigo de mi enemigo en la fase inflamatoria de la curación de tejidos.


Desde que tengo memoria he visto a mucha gente aplicar hielo inmediatamente después de sufrir alguna contusión,  de hecho recuerdo muy bien en épocas en que jugaba futbol llegaba a la casa directo al refrigerador para sacar un par de cubos de hielo, meterlos en una bolsa, cubrirlo con una toalla de papel y colocarlo en mis adoloridas tibias. Hoy hablaremos del hielito mágico en la etapa aguda de una lesión músculo-esquelética, de seguro os llamará la atención lo que dice la evidencia científica sobre esto.


En mi formación como profesional siempre me destacaron la importancia de la crioterapia como medio para disminuir la inflamación tras una noxa de tipo traumática, ya que disminuyendo esta, nuestro usuario podría pasar más rápido a una fase proliferativa y por lo tanto a una etapa mucho más activa desde el punto de vista kinésico. Ahora bien los fundamentos de esta terapéutica se basaban en la búsqueda de una vasoconstricción por activación simpático-adrenérgica  local, lo que disminuiría la migración de mayores cantidades de células blancas y por ende una menor cantidad de factores pro-inflamatorios, consiguiendo clínicamente una disminución del dolor, del aumento de volumen y de la impotencia funcional (1). Basados en esto, muchos autores predicaban que era altamente recomendable la aplicación frío posterior a un evento traumático para “favorecer y acelerar” el proceso de curación (1-2). Sin embargo la evidencia científica se ha encargado de demostrar últimamente que al parecer íbamos por un camino equivocado.



¿Cuál es el rol de la etapa inflamatoria?


En líneas generales la inflamación es una compleja secuencia de procesos con tendencia homeostática, caracterizada por cambios a nivel vascular, celular, hemostático e inmunológico de una duración a aproximada de 4-6 días que tiene el fin de preparar el tejido lesionado para su “reconstrucción” (3). Una metáfora que personalmente utilizo mucho en la clínica para explicar la inflamación y el dolor nociceptivo es la del “alunizaje”. Cuando el auto impacta (noxa) a la tienda comercial (cuerpo), los dueños y empleados de la tienda (células) tienen que hacer una serie de cosas para que puedan atender publico nuevamente (restauración del movimiento y/o función), una de ellas es retirar los escombros (macrófagos y neutrófilos), hacer un cierre provisorio (plaquetas), traer los materiales necesarios para comenzar a trabajar como también traer a los especialistas que iniciarán directamente el proceso de reconstrucción (final de la etapa inflamatoria), la etapa inflamatoria es fisiológica, técnicamente no podemos construir sobre escombros, sin materiales o sin los especialistas, por lo que el dolor, el rubor, el tumor y calor son indicadores de que esta etapa se está ejecutando y que todo marcha sobre ruedas (1-6° día).


Si la inflamación es positiva, ¿porque intentamos mermar su trabajo con agentes físicos que disminuyen el metabolismo en la zona? ¿Retrasamos la curación con la crioterapia?


Según la revisión de la literatura hecha por Kaminski et al en 2013, la crioterapia no tiene evidencia científica que sustente sus beneficios en la etapa inflamatoria, sin embargo aún se recomienda dentro de lo que es el abordaje con RICE, ya que los componentes del RICE se aplican simultáneamente en las investigaciones, por lo que es imposible determinar qué componentes son realmente eficaces o potencialmente perjudiciales (5) , aun así los escasos estudios y de baja calidad metodológica han demostrado que  la crioterapia  logra disminuir el dolor y la limitación funcional en la etapa aguda (6-7), nada novedoso, pero quizás contraproducente según lo que conversábamos anteriormente, porque de esta manera lo único que hacemos es bajar el volumen de nuestro sistema de alarma (que a todo esto, está funcionando a la perfección) y disminuir las respuestas protectoras fisiológicas de nuestro cuerpo.

Gráfico 1:Efectos de la aplicación de frío en el
 sistema anabólico y mediadores inflamatorios. 
En 2009 Nemet y colaboradores desarrollaron una investigación que buscaba dilucidar los efectos de la crioterapia en el sistema anabólico y la respuesta inflamatoria local en 12 jugadores de baloncesto posterior a un entrenamiento de velocidad por intervalos. Los resultados arrojaron (gráfico 1) que los jugadores tratados con crioterapia presentaron una menor cantidad de marcadores pro-inflamatorios (interleukina 1) en sangre, una disminución en IGF-1 y de su proteína de unión (IGFBP-3), lo que entrega evidencia de como la crioterapia disminuye o limita la inflamación, pero además el efecto colateral que su aplicación genera en los factores de crecimiento, vitales para las fases de la curación de los tejidos (7). A esto podemos sumar los resultados de un estudio reciente como el de Khoshnevis et al, en el cual se descubrió que la disminución del flujo sanguíneo por la vasoconstricción inducida por la crioterapia no es dependiente de la presencia del agente físico sino que tiene una duración mayor post aplicación, dependiente del grado de actividad de la zona (8), por lo que estos efectos negativos de la crioterapia pudiesen durar más de lo que pensábamos.




En relación a la inmersión en frío, un estudio hecho en 2013, reveló que la crioterapia por 20 min es ineficaz en la atenuación de la disminución de la fuerza y el dolor en deportistas sometidos a cargas de entrenamiento lesivas para la musculatura de MMII vs un grupo control, sin embargo se observó una leve disminución de las quimiocinas que podrían explicar la menor migración de células blancas a la zona, pero sin diferencias clínicas (9). Un estudio de la misma índole, es el realizado por Tseng et al, en el cual se estudió el efecto del enfriamiento tópico en la recuperación posterior a una lesión por sobrecarga muscular con ejercicios excéntricos en el tríceps braquial en 11 sujetos sanos, los que fueron distribuidos aleatoriamente en dos grupos: recuperación con enfriamiento tópico y control. Los resultados sugieren que el enfriamiento tópico fue incapaz de aliviar el dolor del daño muscular inducido por el ejercicio excéntrico, además este no mejora y parece retrasar el retorno a la normalidad de los marcadores de daño muscular y sensación de fatiga subjetiva; colectivamente, estos resultados indican que la intervención con enfriamiento tópico altera las respuestas de adaptación normal al ejercicio. (10).

Pero,  ¿qué tan importante son estas células blancas en la inflamación aguda?


Se ha demostrado científicamente que cuando un músculo sufre una lesión, sus células satélites liberan factores que promueven la invasión de monocitos y macrófagos (11), en el caso de estos últimos su actividad fagocítica permite la lisis de células necróticas, pero además se ha descubierto que estas células son capaces de disminuir las concentraciones de caspasa-3 en los mioblastos y miotubos, generando un efecto protector en la células muscular anti-apoptótico (12). En esta misma línea los macrófagos que invaden el musculo entre los días 2-4 después de la “lesión” contribuyen en la reparación, crecimiento y la regeneración de la membrana muscular y la diferenciación de las células satélite (13).  En el caso de una lesión aguda la invasión neutrofílica inicia posterior a una hora, estos están encargados de liberar proteasas para degradar desechos, además de fagocitar desechos iniciales, se cree que macrófagos y neutrófilos son las comandantes del proceso de inflamación aguda donde la interacción con diversos factores (IL-1, IL-8, IL-18, INF, IGF1),  que actúan como mensajeros permiten el inicio de la fase uno de la respuesta fisiológica de curación y determinan su duración (14).

¿Y entonces?


Como se expuso anteriormente la evidencia científica de calidad es escasa con respecto al uso de la crioterapia en fases agudas y la investigación está más ligada al uso de RICE como conjunto. Ahora bien estos estudios experimentales, ya están dando los cimientos necesarios para reformular nuestro pensar con respecto a este agente físico en las etapas agudas de las lesiones musculo-esqueléticas. Las conclusiones seguramente ya rondan sus cabezas y no es necesario escribirlas. Sin embargo, hay que añadir que algo fundamental en la etapa aguda de una lesión cualquiera, es la disminución de la ansiedad, catastrofismo y creencias erróneas sobre el dolor nociceptivo y la inflamación. De seguro cuando sus usuarios entiendan estos procesos, sus respuestas de afrontamiento serán totalmente distintas, permitiendo que la curación de tejidos se lleve a cabo como la naturaleza lo ha planificado.

¿Por qué nos demoramos tanto tiempo en aceptar lo lógico?


Quizás muchos que lean este post dirán: "yo sabía que nada positivo saldría de evitar algo fisiológico" (crioterapia en inflamación aguda), pero sin embargo la utilizábamos igual (me sumo), lamentablemente esto es consecuencia de la pasividad con que recibimos y procesamos la información. Quizás el problema viene de la cuna, probablemente en la forma de pensar que nos inculcan en las universidades (que algunas veces incluso no existe jaja), por ejemplo  dolor e inflamación son temas que se abordan en fisiopatología, por lo cual el alumno y el docente ponen la etiqueta que considera a estos dos procesos como patológicos, siendo que son respuestas netamente fisiológicas y esperables frente a situaciones biomecánicamente estresantes para los tejidos.

Lo que he aprendido en estos pocos años de profesión es que hay que tener la cuota justa de escepticismo y motivación, para buscar, analizar y sacar conclusiones de cada cosa que leemos o que nos dice el gurú de turno.




Iván Cuyul Vásquez
Klgo. Lic. en Kinesiología

Referencias
  1. Enwemeka C., Allen C., Avila P., Bina J., Konrade J., Munns S. Soft tissue thermodynamics before, during, and after cold pack therapy. Med Sci Sports Exerc. 2002 Jan;34(1):45-50.
  2. Cameron M. Agentes físicos en rehabilitación, de la investigación a la práctica. 3° edición, Elservier Saunders. 2009
  3. Eming S., Davidson J. lnflammation ín wound repair: molecular and cellular and mechanisms. J Invest Dermatol. 2007 Mar;127(3):514-25.
  4. Kaminski T., Hertel J., Amendola N., Docherty C., Dolan M., Hopkins T., Nussbaum E., Richie D. Athletic Trainers' Association Position Statement: Conservative Management and Prevention of Ankle Sprains in Athletes. J Athl Train. 2013 Jul-Aug; 48(4): 528–545.
  5. Bleakley C., McDonough S., MacAuley D. The use of ice in the treatment of acute soft-tissue injury: a systematic review of randomized controlled trials. Am J Sports Med. 2004 Jan-Feb; 32 (1): 251-261
  6. Hubbard T., Aronson S., Denegar C. Does Cryotherapy Hasten Return to Participation? A Systematic Review. J Athl Train. 2004 Mar;39(1):88-94.
  7. Nemet D., Meckel Y., Bar-Sela S., Zaldivar F., Cooper D., Eliakim A. Effect of local cold-pack application on systemic anabolic and inflammatory response to sprint-interval training: a prospective comparative trial. Eur J Appl Physiol. 2009 Nov;107(4):411-7
  8. Khoshnevis S., Craik N., Diller K.Cold-induced vasoconstriction may persist long after cooling ends: an evaluation of multiple cryotherapy units. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2014 Feb 23. [Epub ahead of print]
  9. Crystal N., Townson D., Cook S., LaRoche D. Effect of cryotherapy on muscle recovery and inflammation following a bout of damaging exercise. Eur J Appl Physiol. 2013 Oct;113(10):2577-86. doi: 10.1007/s00421-013-2693-9. Epub 2013 Jul 20.
  10. Tseng, Ching-Yu; Lee, Jo-Ping; Tsai, Yung-Shen; Lee, Shin-Da; Kao, Chung-Lan; Liu, Te-Chih; Lai, Cheng Hsiu; Harris, M. Brennan; Kuo, Chia-Hua. Topical Cooling (Icing) Delays Recovery From Eccentric Exercise–Induced Muscle Damage. Journal of Strength & Conditioning Research: May 2013 - Volume 27 - Issue 5 - p 1354–1361
  11. Chazaud B, Sonnet C, Lafuste P, Bassez G, Rimaniol AC, Poron F, Authier FJ, Dreyfus PA, and Gherardi RK. Satellite cells attract monocytes and use macrophages as a support to escape apoptosis and enhance muscle growth. J Cell Biol 163: 1133–1143, 2003
  12. Chazaud B, Sonnet C, Lafuste P, Bassez G, Rimaniol A-C, Poron F, Authier F-J, Dreyfus PA, Gherardi RK. Satellite cells attract monocytes and use macrophages as a support to escape apoptosis and enhance muscle growth. J Cell Biol. 2003;163:1133–114
  13. Tidball J., Wehling-Henricks M. Macrophages promote muscle membrane repair and muscle fibre growth and regeneration during modified muscle loading in mice in vivo. J Physiol. 2007 Jan 1; 578(Pt 1): 327–336.
  14. Tidball J. Inflammatory processes in muscle injury and repair.  American Journal of Physiology - Regulatory, Integrative and Comparative Physiology Published 1 February 2005 Vol. 288 no. 2, R345-R353


9 comentarios:

  1. Excelente aporte colega! creo que algo tan simple como "poner hielo" a un usuario debe ser con una solida base fisiológica, como siempre es un agrado leer este Blog. Saludos

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    1. Gracias Jorge, así es, como profesionales debemos fundamentar muy bien nuestro quehacer, más aun esas herramientas clínicas vienen del empirismo o simple recomendaciones de autores, es nuestro deber ético ir más allá. Saludos!

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  2. Excelente articulo !!, claramente sembrará la duda en los que lo lean, recuerdo haber leído have un tiempo un paper donde se investigaba los beneficios de la crioterapia en lesiones agudas y el autor daba a conocer a grandes y escasos rasgos información similar a la entregada en esta entrada, sin embargo según su investigación concluíaa en el uso de crioterapia en lesiones agudas en pro de los beneficios en el pcte. Principalmente en el control del dolor y la perdida de funcionalidad asociada a este v/s los contra de retardar la respuesta fisiologíca .

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  3. Interesante artículo, recuerdo haber leído en otro blog que incluso el uso del hielo en deportistas era contraproducente, debido a que generaba descoordinación, pérdida de fuerza, velocidad y resistencia http://stoneathleticmedicine.com/2014/04/rice-the-end-of-an-ice-age/

    Aún así desde mi punto de vista utilizaría crioterapia en una etapa subaguda, entendiendo que la inflamación conlleva a un debridamiento de la zona afectada y si este se continua en el tiempo los procesos siguientes se verán afectados, dando como consecuencia una mala remodelación (Como bien se sabe los procesos de inflamación, proliferación, remodelación van entrelazados y pueden coexistir en el tiempo), por tanto si la inflamación continúa cuando los tejidos están proliferando puede generar un debridamiento excesivo que va a afectar al tejido nuevo, ocasionando una mala reparación.

    Mi humilde opinión

    Saludos!

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  4. Que hay de los medicamentos??? los famosos antiinflamatorios prescritos por medicos sin ningun pudor al 100% de los pacientes?? estos SI tienen un efecto directo sobre la cascada inflamatoria. No así la crioterapia!!

    Ahora, yo no he revisado tales estudios, pero en ellos, los pacientes no estaban consumiendo algun AINEs??? era solo RICE? si es sí!! tales resultados no serian relevantes.

    Un gusto y buen debate!

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  5. Excelente artículo, que nos motiva a seguir investigando, tal como todos los que se publican. Felicitaciones.

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