viernes, 29 de mayo de 2015

El Extravagante Mundo de las Técnicas de Tratamiento en Kinesiología: Parte I

Tomando un poco como modelo varios blogs y sitios de amigos y colegas de otros países de habla inglesa, he decido hacer el ejercicio de analizar, desmenuzar y comentar acerca del oscuro mundo de las técnicas de tratamiento. Es verdad, muchas veces funcionan, pero es interesante saber que la mayoría de las veces es por otro mecanismo y no por el que fundamentan las “teorías” de aquellas técnicas. En ocasiones, las técnicas simplemente funcionan 1 de 10 veces y por lo tanto terminan en el basurero. Como en “Crónicas de una Kinesiología Moderna” nos gusta evidenciar y fundamentar lo que hacemos como Kinesiólogos, bien vale la pena adentrarse en los suburbios de las técnicas de tratamiento. 
Comencemos, después del salto.

NOTA: La idea de estos artículos es generar discusión e incentivar a validar lo que hacemos día a día como Kinesiólogos, una invitación a cuestionar nuestros métodos desde sus bases, mas allá de si funcionan o no, ya que lo importante es saber el por qué Tampoco la idea es "hablar mal" de ciertos tipos de tratamiento de terapia manual (en especial porque soy Terapeuta Manual certificado), sino que se quiere indagar en la búsqueda de la verdad.


Comentario Clínico:
- El Extravagante Mundo de las Técnicas de 
Tratamiento en Kinesiología: Parte 1 -
Por Klgo. Nelson Adrian S.
Hola, soy Kinesiólogo, especialista en hechicería..
Hay algo que me atormenta cada vez que ingreso a Internet y veo nombres de cursos estrafalarios con técnicas que pueden ayudar a resolver cualquier tipo de dolencia. Muchas veces acompañadas de hermosos posters, nombres cada vez mas completos como “Terapia Resonante Miofascial Neurológica de las Cadenas Musculares Regresivas en Lesiones Crónicas y Tendinopatías Refractarias…” (no existe ese curso, no lo busque, acabo de inventarlo para no herir sentimientos de nadie). Aunque el ejemplo es inventado, ya sabe a lo que me refiero. Gracias a Internet tenemos acceso a información en cosa de segundos y también somos expuestos a Gurús de la rehabilitación que inventaron técnicas espectaculares… Pero que sólo ellos entienden y son tan místicas que NO hay evidencia que las
El caballero en la foto no está haciendo un masaje
en los músculos temporales. Realmente, está "movilizando"
el cerebro. Si, leyó bien, el cerebro...
respalde. El proceso normal es que a alguien se le ocurra algo, lo pruebe de forma empírica y luego lo exponga a testeo científico para ver si está en lo cierto. El problema es que la mayoría de las técnicas de tratamiento Kinésico, sobre todo las de Terapia Manual, son invenciones basadas en creencias, ideologías y en algunos casos, inventos fantasiosos que intentan cambiar la histología, embriología, fisiología, biomecánica o incluso la anatomía (como esa idea descabellada de mover los huesos del cráneo… Ya hablaremos mas adelante a fondo de eso).

Y está bien, si de algún punto hay que empezar. Pero me incomoda profundamente saber que muchas cosas están mal fundamentadas o se basan en el pensamiento  mágico, creando desde una simple observación, una extrapolación a cualquier otra cosa. Mas aún, cuando muchas de estas técnicas tienen mas de 60 años de creación. ¿Cómo es posible que en todo ese tiempo NADIE haya corroborado que está pasando realmente?. ¿Usted se tomaría un medicamento que nunca fue testeado en humanos y se basa solamente en observaciones sin saber que le está haciendo a su sistema?. Si su respuesta fue un rotundo NO, entonces ¿por qué aplicamos técnicas que tampoco tienen sustento?. 
No me olvides. Aún soy útil… :(
Tampoco es para ponerse fatalista, no me malinterprete, porque si es por evidencia DURA y de CALIDAD, como Kinesiólogos solo deberíamos hacer ejercicio terapéutico y usar el TENS convencional (esto debido a que son las herramientas de tratamiento que tienen validación de alto nivel por la evidencia científica, no estoy diciendo que otros tratamientos sean malos). Pero como dije anteriormente, de algún punto hay que empezar y deberíamos hacer cosas que tengan medianamente explicaciones aceptables y aunque no estén del todo comprobadas, si que al menos estén basadas en conceptos REALES y no imaginarios. ¿Me sigue?.

Por ejemplo, está demostrado que el Tape de McConell es excelente para aliviar síntomas de patologías femoropatelares. Lo curioso es que NO se debe al acto mecánico de mover la patela, como se fundamenta normalmente, porque de hecho la patela sigue en su misma posición aunque los síntomas desaparecen (1). Pero de que funciona, funciona, es verdad. Si funciona en la patela, ¿quiere decir que es extrapolable a cualquier articulación del cuerpo?. Ahí es cuando comienzan los problemas de ciertas técnicas de tratamiento que en base a una observación crean derivaciones para todo el sistema…
O podemos citar casos peores como las técnicas de Fricción Transversa Profunda de Cyriax (Ya hablamos de Cyriax en otro posteo: Haga click aquí para leer el artículo “Cultos en la Terapia Manual”), las cuales son sumamente difundidas a nivel mundial. Sin embargo, tras una búsqueda rápida de evidencia usted se da cuenta que hay MUY poco para leer y lo poco que hay, no es alentador. Es mas, se recomienda en la actualidad no utilizarla (2). Precisamente en esta técnica de tratamiento tenemos los dos problemas: técnica que no sirve y que no tiene evidencia de apoyo. 
 
NOTA: Cuando decimos que NO SIRVE es porque ha sido comparada con placebos o con otros tratamientos y no ha demostrado ser mejor. Cuando eso sucede, ¿para qué seguir usándola si hay cosas mejores?. 

El caso de Cyriax es curioso porque sus observaciones datan de la década de los 40. Probablemente en ese tiempo tenía sentido decir que la fricción transversa genera una cascada inflamatoria y todo eso, ¿pero en todos estos años aún no se comprueba?. Es mas, ya está descartado que cause realmente un
Es hora de romper fibras y causar inflamación. Sufre.
proceso inflamatorio (3). Lo que si causa es mucho dolor y mas irritación al paciente, no hay duda alguna.
Sin embargo, si se ha demostrado leve efecto cuando se usa la fricción transversa en tendinopatías de codo. Pero sólo en codo, no en otros tendones. Ya queda para el clínico decidir si hará pasar a su paciente por el doloroso proceso de Cyriax o bien utilizará otra herramienta.
¿Entonces debemos desterrar y juzgar a todo quien realice técnicas sin apoyo de evidencia?. Tampoco es la idea. Como muchos investigadores de renombre señalan “hay que seguir haciendo lo mismo que a uno les da efectos, pero teniendo en consideración lo que dice la evidencia científica y poder actualizar las bases conceptuales”.
De esto nos podemos valer por ejemplo, para hablar del Kinesiology Tape. Si bien la evidencia actual muestra que sirve para algunas cosas pero para otras no, el mejor uso que se ha demostrado es el de apoyo propioceptivo y por sus efectos analgésicos (4). Ya ha sido demostrado en Rodilla, Hombro, Cervical y Lumbar. A nivel cervical incluso tiene los mismos efectos analgésicos que la manipulación articular, para dolores mecánicos (5). Interesante...
OH NO, ¿que acabo de hacer?
¿Activé o inhibí el pectoral?

¿Cuándo se transforma en algo negativo?. Cuando se usa para CUALQUIER cosa sin un proceso de razonamiento clínico efectivo y sin clasificar al paciente. O peor aún, cuando olvidamos la evidencia actual y comenzamos a usarla como dicta “la teoría original” (6), en donde el tape se usa como una suerte de elemento mágico que “activa” o “inhibe” de forma selectiva los músculos, para "aumentar la fuerza" (todos, fundamentos que ya han sido negados por la investigación). Podemos ir mas lejos, ya que las teorías orientales aguantan mucho y dicen cosas extrañas como que pueden “mover las articulaciones”. Si pasamos la delgada línea entre basarnos en algo comprobado versus especulaciones, nos volvemos seres mágicos.

Para cambiar un poco de técnicas, pasemos al santo grial del dolor lumbar: los ejercicios de estabilización. Hace varios años atrás, se describió que la gente con dolor lumbar sufre de algo llamado “inestabilidad” (7) debido a un problema de timing (sincronización) de activación en la musculatura del CORE (o músculos abdominales, diafragma, piso pélvico y profundos posteriores). Bastó eso para que la industria comenzara a crear pautas que hasta el día de hoy se siguen al pié de la letra para solucionar el dolor lumbar.  Ya sabes, dolor lumbar = inestabilidad. Entonces, para quitar el dolor hay que quitar la inestabilidad, ¿verdad?. Así al menos escribió una eminencia como M. Panjabi el año 2003. Bueno, ese pensamiento se demostró erróneo pero aún se sigue practicando y difundiendo. Esto no es información nueva y es probable que mucha gente lo sepa. Pero para los que están
Mírenme, me estoy estabilizando.
Adios dolor. ¿Verdad?
sorprendidos con la sugerencia de que esto es erróneo, hay varios artículos que señalan que los ejercicios de estabilización lumbar no se correlacionan con disminución de dolor (8). Se puede aseverar que cualquier tipo de ejercicio físico tiene los mismos efectos que las pautas de estabilización. En otras palabras, dolor NO ES igual inestabilidad. Este proceso de inestabilidad es una manifestación de las alteraciones del control motor producto del dolor (hola, neurociencias del dolor). Por lo tanto ir a tratar de estabilizar este proceso que por defecto y producto del dolor está presente, es pérdida de tiempo. Tener “abdominales débiles” o alguna presencia clínica de inestabilidad es una variación de cada individuo y no es la causa del dolor lumbar (9).

¿Entonces abandonamos los ejercicios?. NO, nunca. Es sólo cambiar de estrategia e ingresarlos cuando el dolor ya no es el problema principal, cuando el paciente tiene mayor movilidad y posibilidad de carga. Los ejercicios típicos de tilt pélvico o con stabilizer están bien cuando el paciente inicia un programa de entrenamiento neuromuscular, pero cuando ya logra localizar y activar el CORE, no tiene sentido. Después de eso, el ejercicio terapéutico se transforma en el instrumento mas valioso para devolver funcionalidad, independencia y prevenir nuevos cuadros de dolor (10).

Podríamos dar muchos ejemplos siguiendo la misma lógica, pero para eso ya publicaremos una serie de artículos que incluyen: Mal posiciones vertebrales, terapia craneal, terapia visceral, entre otros, comenzando por LA FASCIA. Próxima semana, en este mismo canal, hablaremos en extenso sobre los misterios de la fascia y la cantidad exorbitante de técnicas de tratamiento que intentan “normalizar” la fascia y “romper” las “adherencias” que tanto mal causan al ser humano (¿qué?).


Por Klgo. Nelson Adrian S.


REFERENCIAS

  1. Pfeiffer RP, DeBeliso M, Shea KG, Kelley L, Irmischer B, Harris C. Kinematic MRI assessment of McConnell taping before and after exercise. Am J Sports Med. 2004 Apr-May;32(3):621-8.
  2. Brosseau L, Casimiro L, Milne S, Robinson V, Shea B, Tugwell P, Wells G. Deep transverse friction massage for treating tendinitis. Cochrane Database Syst Rev. 2002.
  3. Joseph MF, Taft K, Moskwa M, Denegar CR. Deep friction massage to treat tendinopathy: a systematic review of a classic treatment in the face of a new paradigm of understanding. J Sport Rehabil. 2012 Nov;21(4):343-53.
  4. Montalvo AM, Cara EL, Myer GD. Effect of kinesiology taping on pain in individuals with musculoskeletal injuries: systematic review and meta-analysis. Phys Sportsmed. 2014 May;42(2):48-57.
  5. Saavedra-Hernández M, Castro-Sánchez AM, Arroyo-Morales M, Cleland JA, Lara-Palomo IC, Fernández-de-Las-Peñas C. Short-term effects of kinesio taping versus cervical thrust manipulation in patients with mechanical neck pain: a randomized clinical trial. J Orthop Sports Phys Ther. 2012 Aug;42(8):724-30.
  6. Chang HY, Wang CH, Chou KY, Cheng SC. Could forearm Kinesio Taping improve strength, force sense, and pain in baseball pitchers with medial epicondylitis?. Clin J Sport Med. 2012 Jul;22(4):327-33.
  7. Panjabi MM. Clinical spinal instability and low back pain. J Electromyogr Kinesiol. 2003 Aug;13(4):371-9.
  8. Lederman E. The myth of core stability. J Bodyw Mov Ther. 2010 Jan;14(1):84-98.
  9. McNeill W. Core stability is a subset of motor control. J Bodyw Mov Ther. 2010 Jan;14(1):80-3.
  10. Hayden JA, van Tulder MW, Malmivaara A, Koes BW. Exercise therapy for treatment of non-specific low back pain. Cochrane Database Syst Rev. 2005.

13 comentarios:

  1. Estoy de acuerdo con gran parte de lo dicho en este apartado. Sin embargo, creo que parte del problema es el paradigma actual de comprobación de las herramientas de tratamiento. Es decir, parte del problema es “el método científico”.
    El método científico utiliza un sistema de tamizaje que hace que de la INMENSIDAD de variables que intervienen en un cuadro patológico dado, solo podamos medir 2 (una dependiente y una independiente) y trata de controlar al máximo todas las demás. Así, si el LASER (variable 1) es efectivo para la inflamación (variable 2), debería entonces reducir la inflamación de una bursitis, en pacientes con determinadas características de edad, sexo, raza, etc., que no toman DAINES durante la intervención, etc. (variables intervinientes controladas).
    Este método puede servir evaluar la efectividad clínica de fármacos analgésicos o antihipertensivos, pero no es adecuado para medir intervenciones en relación a la rehabilitación de un paciente. Una de las características de las ciencias de la rehabilitación es que cuando hablamos de Re-habilitar a un paciente, nunca se lo puede considerar en una sola esfera (como por ejemplo el dolor) y mucho menos una sola variable de esa esfera (por ejemplo, intensidad del dolor). En el contexto de un paciente con dolor lumbar crónico que perdió el trabajo, que está deprimido, se alimenta mal, tiene bajo nivel de comprensión de su problema por que no ha sido educado por el médico, no realiza actividad física y es fumador de jerarquía, pensar que influencia tiene el TENS o el LASER, o los EJERCICIOS DE ESTABILIZACIÓN., es un DISPARATE!. O si se quiere, pensar que esa insignificante intervención puede cambiar el cuadro TAMBIÉN ES PENSAMIENTO MÁGICO!
    Entonces, creo que el problema es MUCHO más de fondo: ¿contamos hoy con un método que nos permita medir y corroborar las actuaciones terapéuticas múltiples y sinérgicas, individualizadas y personalizadas que debemos articular a la hora de abordar desde la perspectiva de la rehabilitación un paciente dado?
    Yo creo que no. Y por eso me parece que lo que dice hoy la “ciencia oficial” debe ser tomado con pinzas. Eso no quiere decir que para curar a nuestro paciente nos pongamos a hacer círculos de sal marina del mar muerto junto con hidroterapia con agua bendita, o inventemos mecanismos que no existen desde las ciencias básicas. Pero creo que no podemos criticar desde la perspectiva científica herramientas terapéutica que no pueden ser medidas de forma aisladas, si no dentro de un conjunto de actuaciones sinérgicas.
    Por último no olvidemos que los estudios científicos tienen CONFLICTOS DE INTERÉS EN SU INMENSA MAYORÍA ya que la industria farmacéutica se ha encargado de manipular la información científica de tal forma que parezca que “solo el último fármaco que salió al mercado es efectivo”. Porque incluso el fármaco que sacaron el año pasado que cuando salió era Muy bueno, ahora parece que es MUY toxico y hay que comprar el de este año (que en letra chica: tiene nueva patente y les hace ganar mucha mas plata). En ese contexto global, TODAS las INTERVECNIONES NO FARMACOLÓGICAS son un boicot a sus intereses económicos. Esto también hace que el panorama de valoración de dichas herramientas se vea NEGATIVAMENTE influenciado a la hora de “creer en lo que uno lee en los trabajos científicos”.

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    1. Excelente comentario Mauro, concuerdo plenamente. Es tremendamente difícil medir el efecto de X tratamiento ya que entendemos que cada patología en cada paciente es distinta y existen multiplicidad de factores que influyen la experiencia dolorosa, donde quizás los mas importantes son los subjetivos. Por tanto, aplicar el modelo clásico A+B=C suele ser complejo en Salud. En vez de trabajos cuantitativos estadísticos, deberían usarse modelos cualitativos.
      A tono personal, me gustan mas las investigaciones que miden el efecto de X tratamiento pero con cuestionarios de funcionalidad, mas que con marcadores que intentan ser objetivos.
      La idea de estos artículos es de incentivar a validar desde sus bases las cosas que hacemos, con fundamentos que sean reales y basados en especulaciones.
      Gracias por aportar!

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  2. Leí ambos comentarios y concuerdo completamente con sus puntos de vistas, creo que la evidencia de las terapéuticas actualmente utilizadas son inciertas en muchos casos, y es entendible, debido a que los métodos científicos actuales no nos permiten poder aislar una condición de manera efectiva, Es decir, los pacientes son multifactoriales y no podemos quedarnos solamente con el dolor de un paciente adulto mayor con un pinzamiento del supraespinoso, que además es diabético, hipertenso, está en situación de abandono, y está dopado con mil y un fármacos, que incluso tienen repercusión en la ejecución del sistema motor aumentando su riesgo de caídas... Sinceramente, creo que nuestro desafío actual como profesionales en el estudio del movimiento es empoderarnos de un rol más investigador para poder evidenciar y fundamentar nuestro quehacer... El caso clásico es el de las técnicas kinésicas de drenaje bronquial, donde los parámetros de efectividad se centran en la cantidad de días en cama... (sin comentarios). Aún teniendo esta inconsistencias, la KTR se sigue haciendo, aún con la incertidumbre de no saber cuantas compresiones debemos realizar de manera efectivas y menos aún cuanta presión se debe ejercer... y aún cuando podamos, carecemos de estrategias para evaluar la rigidez del tórax, y otras condiciones intrínsecas del paciente.

    Creo que los modelos actuales no son del todo incorrectos, no existen malos modelos, sino que mal usados... ¿Por qué no demostrar el porqué somos necesarios y nuestros conocimientos del movimiento humano y nos enfocamos en propiedades de este como medir, flujos, presiones, volúmenes, capacidades o bien funcionalidad, rendimiento muscular, etc, etc?

    Creo que estamos al debe en ese punto, y es urgente personas dedicados a esta área para fortalecernos como profesión.

    Buen blog, se agradece que hayan reflexiónes de este tipo
    Saludos!

    PD: Perdón si fui algo "disperso" o "apasionado" en mi redacción

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    1. Muy buen aporte Sergio, se entiende completamente. Es un gran desafío poder demostrar de forma quizás mas cualitativa lo que hacemos ya que ponerle parámetros estadísticos no muestra de forma completa nuestro quehacer.
      Además de esto, no olvidar que deberíamos basar todas nuestras intervenciones en ciencia y no en ideas locas.
      Saludos y gracias por comentar.

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  3. Gracias por otro gran post Nelson!, de verdad que son realmente interesantes.

    Un abrazo grande!

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    1. Gracias a tí por leernos. Esperamos ser un aporte para la profesión. Saludos!

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  4. Me encanto su publicación sumamente interesante saludos y gracias..

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  5. Me encanto su publicación sumamente interesante saludos y gracias..

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  6. Hola Nelson, como estás?Muy bueno el debate¡
    Leíste a Humberto Maturana? Tiene mucho para aportar. Un abrazo. Roberto Liaskowsky

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  7. he quedado boquiabierta!!!! ahora a todo lo que me enseñan en la universidad debo aplicar razonamiento clínico..... shuuu me queda un largo camino, pero se agradece este tipo de información ;)

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    1. Muchas gracias por tu comentario. Es verdad, hay que aplicar razonamiento a todo lo que hacemos y por sobretodo cuestionarse.

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