sábado, 17 de enero de 2015

Comentario Clínico: Insuficiencia vertebrobasilar o “disfunción dearterias cervicales”


                 
Este post busca mejorar nuestra forma de pesquisar una patología seria relacionada a la columna cervical. Si bien es una entidad descrita en la literatura de manera extensa, lo acá descrito lo llevaremos a la práctica clínica.

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Comentario Clínico:
- Insuficiencia Vertebrobasilar-
Por Klgo. Nicolás Maragaño

Todos los profesionales que estamos tratando con pacientes que tienen alguna alteración de la columna cervical deberíamos ser capaces de detectar cuando hay banderas rojas. Y no pensemos solamente en problemas vasculares, sino que también encontramos la mielopatía, la inestabilidad cervical superior y la presencia de cáncer en esta misma categoría. No olvidemos la definición banderas rojas: signos o síntomas que pueden significar que el paciente curse con alguna patología grave (que incluso puede poner en riesgo su vida). Alteraciones que le puedan costar la vida al paciente, ni más ni menos. Necesitamos para ello, pruebas que sean altamente sensibles (o que tengan un LR (-) igual o menor a 0.2 y a este parámetro nos referiremos en otro post). De esa forma se puede DESCARTAR que el paciente tenga un problema mayor con un hallazgo negativo.
            
          

Fig. 1. Ilustración del recorrido de la arteria vertebral desde una vista anterior. Mark Dutton.


Para colocarnos en un contexto clínico y más práctico, pensemos en un paciente que ha tenido un dolor en la columna de comienzo insidioso, que no ha cedido con ningún tipo de fármaco y que últimamente en las noches no lo deja dormir, ni siquiera cambiando de posición. En la examinación, no hay absolutamente nada que hayamos hecho que le genere algún cambio favorable. Entonces nos hacemos la pregunta ¿será este un problema mecánico? Esta descripción calza con algunos hallazgos de la historia que cuando se combinan, debemos referir al paciente para mayores estudios por la sospecha de cáncer. NO buscan diagnosticar cáncer, pero SI descartar la posibilidad de que esté en el paciente el riesgo de sufrirlo. Esto es de vital importancia, ya que ninguna prueba sensible diagnostica, pero SI nos ayudan a realizar una correcta toma de decisiones.

Ahora, yendo a lo que nos convoca, desafortunadamente les tengo que decir que no hay ninguna prueba de buena calidad en parámetros -hasta ahora-, que evalúe las arterias vertebrales. Y vamos a la diferencia primero que todo de llamar a la alteración “alteraciones de las arterias vertebrales” y ya no más insuficiencia vertebrobasilar, pues en verdad el problema puede estar en CUALQUIER arteria ubicada en la cabeza o el cuello y lo importante no es encontrar un responsable, sino que tomar la decisión correcta en el momento oportuno. Este pequeño resumen, es para tenerlo de anexo en cualquier carpeta a mano.

INSUFICIENCIA VERTEBROBASILAR – DISFUNCIÓN DE ARTERIAS CERVICALES
           DEFINICIÓN:
           Cuando el flujo sanguíneo vía arteria vertebral/basilar está comprometido o sufre de alguna disrupción.

           CAUSAS:
           Disminución del foramen intervertebral o del foramen transverso que pueden comprimir a la arteria vertebral debido a degeneración articular, inestabilidad ligamentosa (traumatismo), o disfunción postural.

           SÍNTOMAS (BANDERAS ROJAS):
           Mareos, náuseas, dolores de cabeza, pérdida de conciencia.

           SIGNOS (BANDERAS ROJAS):
           Vértigo que dure minutos (no segundos), perturbaciones visuales, inseguridad y aprensión con los movimientos de cuello, perturbaciones auditivas (unilaterales), anomalías de la función vestibular.
            
           PREGUNTAS SUBJETIVAS PARA DETERMINAR LA PRESENCIA DE BANDERAS ROJAS

           1. ¿Está siendo tratado por hipertensión arterial?
           2. ¿Ha experimentado mareos?
           3. ¿Sufre de dolores de cabeza frecuentemente?
           4. ¿Ha experimentado náuseas o vómitos?
           5. ¿Ha notado alguna pérdida en la habilidad para concentrarse?
           6. ¿Ha tenido recientemente dificultad para hablar?
            
           Como realizar la prueba de arteria vertebral (Wallenberg’s position – Extensión y rotación)
           1.- El paciente se posiciona en sedente.
           2.- La cabeza es rotada hacia un lado, y se agrega extensión por 30 segundos.
           3.- Se repite el proceso hacia el lado opuesto.
           4.- Una prueba positiva es identificada por el inicio de síntomas como mareos, nistagmo, náusea, disfasia, disartria o diplopía.
            

Fig. 2 - Wallenberg’s position. Incluye extensión y se agrega rotación hacia un lado. Luego de descansar con la cabeza en posición neutra, se repite hacia el lado contrario.

           Como realizar la prueba de arteria vertebral (SOLO rotación)
           1.- Se entrevista al paciente para extraer signos o síntomas de IVB. Si son importantes, se refiere al especialista de inmediato.
           2.- Para una evaluación más completa, el examinador realiza una rotación hasta el rango final en posición sedente o en decúbito supino. Esta se mantiene por 10 segundos observando y monitoreando la presencia de signos o síntomas de IVB.
           3.- La cabeza se devuelve a la posición neutra por un mínimo de 10 segundos.
           4.- La rotación se repite en dirección contralateral y mantiene 10 segundos. Si es relevante, se deriva al paciente al especialista.
           5.- Una prueba positiva es aquella en la que se identifican síntomas como mareo, diplopía, disfasia, disartria, desmayos, náusea y/o nistagmo. 


Fig. 3 – Test de rotación. El terapeuta asegura mirar a los ojos al paciente mientras se comunica constantemente.

Como desafortunadamente no hay estudios que respalden el uso de estas pruebas (son demasiado pobres los valores de sensibilidad, o sea, puede que los síntomas no aparezcan durante las evaluaciones y no necesariamente descartamos la patología), se utilizan con criterio y en casos en que se deba movilizar o manipular la columna cervical, o en que el paciente efectivamente sufra de dolores de cabeza “raros”. Siempre es bueno tener en cuenta que al aparecer los signos o síntomas, se debe tener en consideración referir al paciente al médico especialista y no solamente eso, sino que debemos proceder con cuidado, monitoreando en todo momento al usuario y evitando posiciones forzadas del cuello de nuestros pacientes.

Esperando que este posteo sea útil para vuestra práctica clínica, 
¡Saludos!

NM


BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA:
1.- Gross, Fetto & Rosen - Musculoskeletal Examination 3rd Edition, 2009.
2.- Mark Dutton – Orthopaedic Examination, Evaluation and Intervention. Section III - Introduction to the Vertebral Column, Chapter 21. Vertebral Artery.
3.- Michael Fink, PT, DSc, SCS, OCS from the MedBridge course - Medical Screening and Differential Diagnosis - Body Region Approach.
4.- Chad Cook / Eric Hegedus  – ORTHOPEDIC PHYSICAL EXAMINATION TESTS, An evidence-based approach 2nd Edition, 2013. Pearson Education, Inc.

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