martes, 27 de enero de 2015

Comentario: Comenzando a mirar con otros ojos a la terapia manual


Hasta hace un par de años, la terapia manual explicaba sus efectos positivos en la clínica a través de esquemas biomecánicos muy detallados y bastante lógicos, sin embargo la evidencia ha demostrado que la parte mecánica, es solo una pieza del total del puzle y que los efectos no específicos tienen mucho que decir en esta situación. En un contexto científico se ha demostrado que la terapia manual, específicamente la manipulación espinal en el dolor lumbar, es más eficaz en personas que satisfacen una regla de predicción clínica (1,2).

Pero ¿por qué sucede esto? Hoy hablaremos de una arista de lo que comprenden los efectos no específicos de la terapia manual. Las expectativas.

Como se comentó en uno de los post de dolor, las creencias son factores importantes a tener en cuenta en la clínica. Un ejemplo claro de esta situación puede ser cuando utilizas el típico masaje terapéutico en personas con creencias totalmente distintas, como el típico atleta o musculoso que cree que el masaje debe doler para que funcione y la señora dueña de casa que cree que el masaje deber ser realizado con delicadeza para dar solución a su problema.

¿Cómo evito esto? Entregando información sobre la intervención a realizar, lo que modifica las creencias de la persona (si existiesen, si el usuario no conoce la técnica, no podría tener creencias con respecto a esta, ya que las creencias se basan en eventos guardados en la memoria) y genera la espera de cierto resultado clínico (expectativas).

En 2008 Bialosky y colaboradores (3) realizaron un estudio bastante interesante en 60 personas sanas libres de dolor, el cual intentaba dilucidar cuán importante son las expectativas en el comportamiento del dolor posterior a la realización de una técnica “X” de terapia manual vertebral en la zona lumbar. El protocolo contemplaba la aplicación de estímulos dolorosos transitorios de tipo térmicos sobre la zona lumbar y una extremidad inferior; para esto se utilizó el Quantative sensorial test (QST), el cual consiste en la medición, mediante equipos electrónicos de la intensidad necesaria para producir dolor a través de la estimulación de las llamadas, fibras finas (C y Aδ). Para eso se dividió la muestra en 3 grupos y a cada uno se le entregaría cierta información para manipular las expectativas de los participantes con respecto a la terapia manual vertebral (SMT en inglés):
  1. Grupo de expectativa positiva: "La SMT es una forma muy eficaz de manipulación utilizada para tratar el dolor lumbar y esperamos que para reducir su percepción del dolor al calor. "
  2. Grupo de expectativa negativa: "La SMT es una forma ineficaz de manipulación utilizada para tratar el dolor lumbar y esperamos que empeore temporalmente su percepción del dolor al calor”.
  3. Grupo neutral: " La SMT es una forma de manipulación utilizada para tratar el dolor lumbar que tiene efectos desconocidos sobre la percepción del dolor al calor."
Se realizaron mediciones de expectativas con respecto al dolor post QST y TMO, el grupo con instrucción positiva muestra expectativas más positivas hacia la disminución del dolor, lo contrario ocurrió con el grupo de expectativas negativas.



Los resultados posteriores a la intervención con terapia manual, demuestran un cambio significativo en la percepción del dolor lumbar, que se correlaciona con las expectativas positivas. Sin embargo el grupo con expectativas negativas demostró una respuesta de hiperalgesia posterior a la TMO. Con respecto al dolor provocado en la extremidad inferior, existió cierta hipoalgesia no relacionada con las expectativas.

El estudio de Bialosky no hace más que comprobar algo que inconscientemente sabemos, la información que le entreguemos a nuestros usuarios repercutirá de forma directa sobre los efectos de nuestra intervenciones, por lo que es altamente recomendable saber explicar los efectos de nuestros técnicas, de manera que se maximice la eficiencia de nuestras intervenciones, jugando con fenómenos tan complejos como las expectativas, creencias y quizás hasta el placebo.

La neurociencia tiene mucho que decir en la práctica clínica de la kinesiología, conocer cómo funcionan estos efectos no específicos de las técnicas manuales pueden ser de mucha utilidad para mejorar nuestro quehacer, y comenzar a derrumbar ese paradigma biomecánico que nos pesa hasta los días de hoy.

Iván Cuyul Vásquez
Kinesiólogo
Referencias
  1. Flynn T, Fritz J, Whitman J, Wainner R, Magel J, Rendeiro D, et al. A clinical prediction rule for classifying patients with low back pain who demonstrate short-term improvement with spinal manipulation. Spine. 2002;27:2835–2843. doi: 10.1097/00007632-200212150-00021
  2. Childs JD, Fritz JM, Flynn TW, Irrgang JJ, Johnson KK, Majkowski GR, et al. A clinical prediction rule to identify patients with low back pain most likely to benefit from spinal manipulation: a validation study. Ann Intern Med. 2004;141:920–928.
  3. Bialosky J, Bishop M, Robinson M, Barabas J. The influence of expectation on spinal manipulation induced hypoalgesia: An experimental study in normal subjects. BMC Musculoskelet Disord. 2008; 9: 19. doi:  10.1186/1471-2474-9-19 (Descargue aquí)



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