martes, 23 de diciembre de 2014

Comentario: Revisitando la Regla Cóncavo-Covexa


Uno de los grandes dogmas de la Kinesiología cuando hablamos de la terapia manual es por lejos la regla cóncavo-convexa. Desde primer año en la universidad nos hablan nociones artrokinemáticas, luego en biomecánica y posteriormente se repite cada vez que se habla de movilización articular. Esto te persigue hasta postítulo cuando tomas Diplomados u otros programas donde la regla sigue siendo primordial.
Si no, pregúntele a Kaltenborn, Maitland, Paris y Mulligan entre otros, que dentro de sus fundamentos teóricos hacen referencia a la regla cóncavo-convexa.
El problema surge cuando nos ponemos a pensar que esta regla surgió hace mas de 40 años y quisiéramos echar mano a la evidencia científica. Si los libros originales de Kaltenborn (incluso en su edición del año 2003 que tengo en mi poder) no tienen absolutamente NINGUNA referencia bibliográfica ni para los fundamentos ni para las técnicas de tratamiento, inmediatamente hace ruido.
Pronto postearemos un artículo que analizará en detalle la evidencia disponible… 
En este mini-post haremos referencia a un muy buen artículo del año 2009, titulado "The convex-concave rule and the lever law", donde se revisa la regla cóncavo-convexa y la ley de las palancas. 
Siga leyendo, después del salto

Comentario de Artículos Científicos:
- Revisitando la Regla Cóncavo-Convexa -
Por Klgo. Nelson Adrian S.

Clásica explicación de la regla, utilizando la articulación
Fémoro-Tibial como ejemplo. ¿Quién no tuvo que estudiarla?
La Terapia Manual clásica considera la regla cóncavo-convexa como un fundamento primordial para la evaluación y posterior tratamiento, vale decir, es una herramienta de razonamiento clínico. Las maniobras articulatorias se eligen de acuerdo a la artrokinemática teórica de cada articulación, pensando en las formas de sus superficies articulares (el partner fijo y el partner móvil, ya sea cóncavo o convexo).
Como recordatorio, veamos como funciona la regla: “Si el extremo que se mueve es convexo sobre un partner cóncavo, el rodar va en el mismo sentido del movimiento óseo (movimiento fisiológico) pero el deslizar se da en sentido contrario. Cuando el extremo cóncavo se mueve sobre el convexo, el rodar y deslizar son en el mismo sentido”.
Fácil y bonito. Bastante didáctico por lo demás. Es simple recordar las formas anatómicas de los huesos y voilá, asunto terminado. Aunque claro,  hay estudios varios que han demostrado que muchas articulaciones tienen formas muy diferentes a lo que comúnmente pensamos. En mucho casos, la anatomía “real” difiere mucho de los modelos o dibujos donde las formas y el encaje son perfectos (1).

Habiendo recordado ya la regla artrokinemática, el artículo titulado "The convex-concave rule and the lever law" es bastante claro al señalar que múltiples estudios imagenológicos, anatómicos en cadáveres y con reconsrucciones en 3D demuestran que los movimientos articulares son compuestos y complejos, en definitiva, muy distintos a un simple rodar-y-deslizar (2).
Me confundí con todo esto. ¿Qué hago con el tobillo?
¿Para donde movilizo entonces?. ¡Ayudaaaaa!
Y esto no para acá, ya que si las formas articulares y movimientos son diferentes a lo que sucede en realidad, la evaluación manual por supuesto cambia también. Casi con certeza podemos reconocer que la subjetividad entregada por una evaluación articular es altísima, llevando a errores en la percepción (ver paraedolia en el artículo de Palpación Diagnóstica Parte I y Palpación Diagnóstica Parte II ).
El tercer y último paso de la perdición con esta regla es el tratamiento. Si obviamos la teoría artrokinemática versus la realidad y asumimos que nuestra evaluación manual fue certera, el tratamiento debería andar bien entonces, ¿verdad?. Malas noticias: Se ha demostrado que el sólo hecho de mover una articulación ya es en sí positivo para controlar sintomatología, gracias a la estimulación de miles de mecanoreceptores cutáneos (contacto de manos del terapeuta con el segmento a tratar) y también receptores a nivel articular, los cuales modulan el input que debe interpretarse a nivel central, resultando en analgesia (¿alguien dijo Neurociencia del Dolor?)
Porque los libros de Kapandji están
pasados de moda.
Entonces, ¿da lo mismo en qué dirección se mueva la articulación?. El artículo revisa estudios donde queda de manifiesto que movilizar según el sentido teórico del deslizamiento tiene los mismos efectos analgésicos que movilizar en el sentido contrario. Si esto no es lo suficientemente llamativo, lo que si impacta es que en casos de capsulitis adhesiva de la articulación Glenohumeral por ejemplo, para mejorar el ROM en rotación externa es mejor mover en el sentido ¡¡¡totalmente opuesto a lo que dicta la teoría!!!. (3).
Muchos estudios desde hace años vienen cuestionando la validez de las teorías cóncavo-convexas. El mismísmo Donald Neumann, conocido por sus libros de Biomecánica, se vio en la obligación de escribir una editorial tratando de defender a la regla, sin embargo, él mismo reconoce que si bien no es 100% aplicable a la realidad o al tratamiento, es una buena estrategia pedagógica para entender el funcionamiento artrokinemático. ¿Algo más que decir entonces? (4).

Próximamente en un nuevo artículo-posteo del Blog, estaremos revisando mas a fondo sobre este interesante tema. Por mientras, los invitamos a seguir refundando y actualizando los conceptos de la Kinesiología con nuestro querido Blog.
Que tengan todos ustedes una feliz navidad. ¡Hasta Pronto!

Por Klgo. Nelson Adrian S.

REFERENCIAS
  1. Lazennec JY, Besnehard J, Cabanal J. L’articulation peroneo-tibiale superieure, une anatomie et une physiologie mal connues: Quelques reflexion physiologiques et the rapeutiques. Annales de Kinesitherapie 1994;21(1):1–5.
  2. Schomacher J. The convex-concave rule and the lever law. Man Ther. 2009 Oct;14(5):579-82.
  3. Brandt C, Sole G, Krause MW, Nel M. An evidence-based review on the validity of the Kaltenborn rule as applied to the glenohumeral joint. Man Ther. 2007 Feb;12(1):3-11.
  4. Neumann DA. The convex-concave rules of arthrokinematics: flawed or perhaps just misinterpreted?. J Orthop Sports Phys Ther. 2012 Feb;42(2):53-5.

3 comentarios:

  1. Muy interesante el tema. De hecho si nos ponemos a pensar la regla no funciona en todos los casos como lo plantea kaltenborn. Un ejemplo de aquello es la artic. Radio ulnar proximal en donde la cabeza del radio siempre se posterioriza, nunca va hacia anterior.
    Es necesario romper los paradigmas biomecanicos.
    Aún no se conoce la artrokinematica de la disfuncion.
    Saludos.

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  2. Excelente comentario Jose Manuel!. Justamente, aún no se conoce correctamente la artrokinemática normal y menos se conoce de la disfuncional. Hoy por hoy se explica, según la neurociencia, que el fallo es a nivel de control motor y por ende se formaría una disfunción articular. Otras escuelas hablan del fallo posicional (las más clásicas).
    Muy necesario es romper con los paradigmas biomecánicos. Gracias por tu aporte!

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  3. De nada. Todo por sea por abrir un poco la mente y romper con los paradigmas clásicos y llevar el entendimiento del conocimiento a otro nivel.
    Un saludo afectuoso.

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