miércoles, 3 de diciembre de 2014

Artículo de la semana: Comprendiendo la neuromatriz del dolor

Hace unas semanas tuvimos la oportunidad de hablar sobre el dolor como una respuesta compleja del sistema neuropsicoinmune como resultado de todo un proceso de evaluación de información de amenaza de este (1) y NO como un estímulo ascendente como describía Descartes (si no leíste nuestro artículo introductorio al dolor, pincha aquí). Ahora bien, ¿Cómo el cerebro evalúa esta información? ¿Qué sucede en el cerebro cuando el dolor persiste? ¿Hay algún centro específico de procesamiento de la respuesta de dolor? ¿Qué sucede con las otras funciones cerebrales cuando hay dolor? , son algunas preguntas que probablemente rondaron la cabeza de muchos después del primer post, pero que poco a poco iremos contestando y profundizando en cada una de esas interrogantes.

Hoy en día la investigación en dolor ha evolucionado mucho gracias a los avances tecnológicos en neuroimagen (un ejemplo de ello es el vídeo de tractografía cerebral que sigue), por lo que es primordial la actualización en el tema para poder entregar prestaciones terapéuticas competentes basada en un razonamiento clínico contemporáneo y basado en evidencia.


Neuromatriz del dolor

Klgo. Iván Cuyul Vásquez

Para comprender los cambios que sufre el cerebro como estructura y cómo influye el procesamiento del dolor en otras funciones cerebrales, especialmente en el movimiento, primero debemos entender el proceso de producción del dolor. Hace más de una década Melzack dió a conocer su modelo de neuromatriz del dolor (2),  la cual fue la gatillante de una cascada de investigaciones de alto nivel que permitió clarificar varias incógnitas; con estos descubrimientos se dejó de pensar en el dolor como algo plano, unidimensional, estimulo dependiente,  sino más bien en algo multidimensional y de mayor complejidad, donde la cognición, los estados psicoemocionales y el contexto cumplen roles relevantes y que deberían ser abordados durante la terapéutica de personas con problemas de dolor. 

Pero, ¿Qué es la neuromatriz?

Loromier Moseley (un crack cuando hablamos de dolor) define a la neuromatriz como  una combinación de mecanismos corticales y subcorticales que se activan para producir la experiencia de dolor frente a situaciones amenazantes para la integridad tisular (3). Gracias a el desarrollo de las resonancias magnéticas funcionales y otros procedimientos de neuroimagen que permiten detectar y localizar de manera no invasiva la activación cerebral focal, así como los circuitos neurales involucrados mientras se realiza una tarea cognitiva o sensoriomotriz (4), se ha logrado encontrar cierta relación entre ciertas estructuras neuroanatómicas con el dolor (matriz neuroanatómica del dolor), de lo que se puede inferir que no es solo un centro el encargado de este proceso, sino que una serie de zonas cerebrales que se activan para generar un producto (3) .

¿Cuáles son estas áreas cerebrales?

Según una revisión de varios estudios de neuroimagen hecha por Deus en 2009 (5), se logró identificar ciertos circuitos comunes en personas sanas, con dolor agudo y crónico; de esta manera podemos señalar que la neuromatriz del dolor está compuesta por la corteza somatosensorial secundaria bilateral y primaria contralateral (al estímulo), el córtex insular, la corteza cingulada anterior, el cerebelo, el tálamo , la corteza prefrontal , el área motora suplementaria, los ganglios basales, y el córtex parietal posterior, todas están clasificadas en 3 dimensiones: Cognitiva, sensorial y emocional.
Neuromatriz Neuroanatómica y dimensiones del dolor
La neuromatriz del dolor se activa cada vez que se percibe una amenaza potencial, real o imaginada de daño tisular (6). Ejemplificando, Juan apurado por salir al trabajo, no se percata de una silla que había dejado en el pasillo, al momento de salir apaga la luz y se golpea la cara anterior de la pierna derecha (¡¡¡¡auuuuuuuuch!!!). En esta situación el sistema de alarma de Juan (receptores químicos, mecánicos y térmicos), específicamente a través de sus receptores mecánicos envía información hacia el SNC sobre lo acontecido (ojo  que la información que sube es de deformación de tejidos y no de dolor, por lo que si aún se habla de vías ascendente del dolor, es hora de formatear esa unidad de nuestros cerebros, ya que no existen) (7). Después de que el correo medular haga su trabajo, la información llega al tálamo, el que está encargado de compartir el mensaje con el resto del cerebro; similar al rol que cumple un profesor al hablar y preguntar en clases; en este caso el tálamo diría algo así:
-         - “Nuestra pierna derecha acaba de recibir un golpe, ¿Qué opinan? ¿Qué haremos? ¿cuán peligroso es esto?”

 Imaginemos que el cerebro es una sala de clases. Justo en esa oportunidad varios alumnos levantan la mano para responder (neuromatriz). Un alumno señala que una vez Juan se golpeó de la misma forma y sufrió una herida en la piel, la que le produjo bastante dolor, otro cuenta que una vez Juan vió a su papá golpearse la misma zona con un trozo de leña pero no le produjo dolor ni daño, otro alumno le recuerda al profesor que Juan debe ir al trabajo, otro se lamenta de que est
o haya ocurrido justo en este momento, otro dice que el sitio exacto del golpe fue el tercio medio de la pierna, un lugar donde existe muy poco tejido blando que proteja la tibia, otro alumno dice que se debe tener en “observación” el área afectada, otro menciona que se debe adaptar el movimiento para que el tejido dañado cure lo más rápido posible. Cada comentario es procesado por la totalidad del equipo para generar respuestas, es así como Juan percibió un dolor moderado al golpearse la pierna , al salir de la casa cojeaba, pero durante el día todo pasó , excepto la hinchazón, claro, lugar que es doloroso aun con la palpación (sensibilización periférica), pero eso tema para otro post.

Posible Neurotag de Juan
 ¿Se entiende verdad? Bueno ahora aclaremos algunos conceptos.

Lo anterior fue un claro ejemplo de un dolor nociceptivo, lo más probable es que  la intensidad y duración varíen de persona a persona (como un curso de otro en un colegio); sin embargo es muy importante no caer en la simplificación de que la nocicepción (información de daño real) es igual a dolor (8). De esta manera la primera es solo input, sin embargo el dolor es un output. Un estudio hecho hace bastante tiempo (1985) daba señas de esta relación (9); se realizó un experimento donde a un grupo de persona se les expuso a un estímulo térmico progresivo, donde se evaluó el umbral del dolor y el grado de activación de las fibras C. Los resultados describen que las fibras C comenzaron a disparar a los 41 ° C, mientras que el umbral de dolor de los sujetos cuyas fibras C estaban respondiendo ¡¡¡¡variaba entre 41-49 ° C!!!!. Esto desde otro punto de vista, nos sirve  para afirmar que el dolor no es indicativo del estado actual de los tejidos y que el cerebro responde a la percepción y no a la realidad actual (10).  El reflejo de esta situación, pero alejadonos de lo que es nocicepción se encuentra en un estudio hecho por Finan (11) en personas con artrosis de rodilla, en este trabajo se evaluó a 113 personas, donde se hicieron evaluaciones de dolor clínico, ansiedad, catastrofismo, depresión y trastornos de sueño. La muestra se dividió en 4 grupos, según grados de degeneración articular radiográfica según escala de Kellgren/Lawrence, cada uno de los grupos fue dividido en dos subgrupos, uno de dolor leve y otro de dolor severo. Los resultados mostraron que EL GRADO DE DEGENERACIÓN ARTICULAR NO SE RELACIONA CON LA INTENSIDAD DE DOLOR (al contrario de lo que la lógica mecanicista pensaría) y que los más altos índices de catastrofismo, problemas de sueño y ansiedad se encontraron en el grupo de menor degeneración y dolor severo (esto no es solo coincidencia).

Entonces, ¿puede existir dolor sin nocicepción? ¿Cómo sucede eso?

Hagamos el siguiente ejercicio, todos seremos amigos de Juan; como él iba apurado, salió primero por el pasillo y pudimos ver como se golpeó, muchos se arrugarían, otros soltarían el típico “auchhh” y otros hasta sentirían dolor. ¿Cómo es eso? En este caso el sistema de neuronas espejo (12) nos permite empatizar con la persona que tenemos enfrente, activando al neurotag o neuromatriz de otra forma que no es la vía nociceptiva. En este ámbito se han hecho estudios bastante interesantes, como el de Osborn (13), donde a un grupo de personas se le mostraban imágenes de eventos nocivos  y se logró identificar que cierto grupo de personas activan regiones cerebrales emocionales y sensoriales relacionadas con el dolor al ver estas imágenes.

Otra de tantas formas de activar el neurotag del dolor es a través de la dimensión cognitiva. Un ejemplo de esto son las creencias erróneas y pensamientos catastróficos. Un estudio realizado por Pfingsten (14), donde 50 sujetos con dolor lumbar fueron divididos aleatoriamente en 2 grupos antes de realizar un test de flexión de cadera con rodilla extendida; donde a un grupo se le dijo antes de la prueba que era probable de que sienta un ligero aumento en su dolor (efecto nocebo, otro tremendísimo tema para un futuro post), a diferencia del otro grupo al que  solo se le dijo que la prueba seria rápida. El primer grupo reportó mayor dolor durante la prueba y un menor número de repeticiones, en comparación con que los que recibieron una instrucción neutral. En este caso la instrucción hizo creer al usuario que algo amenazante había en la prueba y por esto la respuesta (ahora cada vez que hablen con sus usuarios, piensen en lo que puede estar sucediendo en esos cerebros). De esta forma se ha demostrado que la ansiedad, el miedo, las conductas de evitación, los cambios funcionales, la depresión, la ira, el catastrofismo, la aceptación, la hipervigilancia, las estrategias de afrontamiento, el apoyo social y la fatiga laboral están directamente relacionadas con la recurrencia, intensidad y perpetuación del dolor (1), lo más probable a través de un proceso denominado sensibilización emocional-cognitiva (15).

Resumiendo
  1. El dolor  es una respuesta a un complejo proceso de evaluación
  2. La percepción de amenaza, activa al neurotag o neuromatriz del dolor
  3. Dolor no es igual a nocicepción
  4. Dolor no es igual a lesión de tejidos
  5. No existen vías ascendentes del dolor
  6. Los grados de degeneración no se relacionan con el dolor
  7. Existen varias formas de activación de la neuromatriz del dolor

    Como kinesiólogos debemos tomar el peso de estos avances en neurociencias, hace más de una década que se viene avanzando en esto y muchos de nosotros estamos al tanto, pero aun continuamos tratando a la gente como maquinas, pensando en que la disfunción estructural es la causa de todo, generando de esta forma soluciones básicas y periféricas, alejadas del punto de convergencia.  En el caso del dolor, como lo vimos en el post, toda la acción está en el cerebro,  y allí queridos colegas es donde debemos influir.

Por Klgo. Iván Cuyul V.

REFERENCIAS
  1. Jones LE, O’Shaughnessy DFP, The Pain and Movement Reasoning Model: Introduction to a simple tool for integrated pain assessment, Manual Therapy (2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.math.2014.01.010
  2. R. Melzack. Del umbral a la neuromatriz. Rev. Soc. Esp. Dolor 7: 149-156, 2000
  3. G. L. Moseley, A pain neuromatrix approach to patients with chronic pain. Manual Therapy (2003) 8(3), 130–140
  4. Deus J, Baquero M, Pujol J. La resonancia magnética funcional y sus aplicaciones clínicas. Medicina y Humanidades. 2005;1560:40–2.
  5. Deus J. Can we see pain? Reumatol Clin.; 2009.5(5):228-232
  6. Jänig W, Chapman C, Green P. Pain and body protection: sensory, autonomic, neuroendocrine, and behavioral mechanisms in the control of inflammation and hyperalgesia. In: Proceedings of the 11th world congress on pain. Seattle: IASP Press; 2006. pp. 331-347
  7. Butler D, Moseley L., Sumayata A. (2010). Explain pain. Noigroup publications, Australia.
  8. Moseley L. Teaching people about pain: why do we keep beating around the bush? Pain Manage. 2012. 2(1), 1–3
  9. Wall P, McMahon S. (1985) Microneuronography and its relation to perceived sensation. A critical review. Pain 21(3), 209–229
  10. Moseley L., Herta F. (2012b) Targeting Cortical Representations in the Treatment of Chronic Pain: A Review. Neurorehabil Neural Repair 26: 646. DOI: 10.1177/15459683114332009
  11. Finan P., Buenaver L., Hussain S, Park R., Haque U., Campbell C. (2013) Discordance between pain and radiographic severity in knee osteoarthritis: findings from quantitative sensory testing of central sensitization. Arthritis Rheum;65(2):363-72. doi: 10.1002/art.34646.
  12. M. A. Morales-Osorio , J. Mejía Mejía.  Imaginería motora graduada en el síndrome de miembro fantasma con dolor Rev Soc Esp Dolor 2012; 19(4): 209-216
  13. Osborn J., Derbyshire S. Pain sensation evoked by observing injury in others. Pain 148 (2010): 268-274
  14. Pfingsten M, Leibing E, Harter W. (2001) Fear-avoidance behavior and anticipation of pain in patients with chronic low back pain: a randomized controlled study. Pain Med.2:259-266. http://dx.doi.org/10.1046/j.1526-4637.2001.01044.x
  15. Brosschot J. Cognitive-emotional sensitization and somatic health complaints. Scandinavian Journal of Psychology Volume 43, Issue 2, pages 113–121, April 2002. DOI: 10.1111/1467-9450.00276                



5 comentarios:

  1. muy buen post, los felicito !! recomiendo complementar lectura con el libro explain pain de Moseley, además si les interesa aplicar esta info a los pacientes se puede utilizar el protocolo de Nijs y colaboradores, que también se basa en las investigaciones de Moseley y otros autores.
    Saludos

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  2. Gracias, estamos trabajando para entregar lo mejor. El libro de Loromier Moseley es una base para introducirse en este mundo de la neurociencia del dolor. Siempre es recomendable que el lector revise las referencias, para profundizar en los temas y corroborar la información expuesta (recordar además que como persona, mi opinión esta expuesta a un sesgo importante); este es un ejercicio primordial. Pronto hablaremos de terapéutica, por ahora debemos armar la base de esta construcción. Saludos

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  3. Estimado colega, excelente post, debo decir que soy fanático del tema del dolor hace un buen tiempo, es un tremedo tema que da para mucho análisis,debate, lectura y comprensión.
    El dolor es aún un gran misterio, sobre todo el dolor crónico (tremeda arista dentro de este tema), pero gracias a los avances tecnológicos y a grandes como Moseley y Buttler (por nombrar a las caras más reconnocidas en el tema), es que hemos podido empezar a entender como funciona nuestro sistema nervioso central frente a la amenaza tisular, ya sea potencial o tangible con el objetivo primordial de protejernos y llevarnos a la acción!.
    Ahora por otro lado sobre la terapéutica, actualmente estan tomando fuerza las "nuevas terapéuticas" para tratar el dolor, como "la imagenería motora graduada", "la terapia del espejo" entre otras.
    sin embargo, nuestro enfoque terapéutico "antiguo", si bien aún es estructuralista y mecanicista, de alguna manera todo lo que hacemos como kinesiólogos es una "llave" que sirve para entrar a la "puerta" del sitema nervioso central, y de esa manera poder trabajar con el o sobre el!.......en fin muy buen post, felicidades y saludos!

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  4. Así es Andrés Nuñez, el enfoque mecanicista que tiene el modelo biomédico te obliga (y de hecho te prepara) para pensar en la estructura lesionada y que causa todos los males. No está mal porque muchas veces es así, pero eso es ver el 1% de las cosas.
    Los enfoques terapéuticos son cada vez mayores, a los que nombras podemos agregar la TNE (Therapeutic Neuroscience Education de Adriaan Louw), la Exposición Gradual al Movimiento (con mucho apoyo de la evidencia) y la Terapia Manual en general sirve para cambiar la percepción (claro, cuando se entiende terapia manual como el acto de modulación de señales y disminuir la percepción de amenaza, por sobre la idea clásica de mover huesos o deformar el tejido).
    Pronto escribiremos sobre eso acá en el Blog, junto al amigo Ivan.

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  5. Muy buen artículo. Una duda, cómo puedo conseguir el libro explicando el dolor?

    Muchas gracias de antemano.

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