miércoles, 12 de noviembre de 2014

Artículo de la Semana: ¿Dónde estamos o hacia dónde vamos en el manejo del dolor en nuestro país?: Generalidades de la visión actual del dolor

La respuesta a la primera pregunta es sencilla, como es habitual en nuestro país la actualización no es algo que sea prioridad en los profesionales de la salud, por lo que muy pocos conocen los avances en neurociencia que han permitido darle un nuevo enfoque a la rehabilitación en personas con dolor crónico. Estos mismos avances tienen contra la espada y la pared a todo el sustento teórico de las diversas técnicas de tratamiento que hemos estado utilizando desde hace muchos años (sí, incluso en las que más confiábamos); sin embargo esto no pone en duda la efectividad de las técnicas, pero sí el razonamiento hecho en base a fundamentos equívocos. ¿Qué ha cambiado? La concepción de estos cambios parte en el entendimiento de lo que es el dolor, según Jänig et al, es una producción subsecuente a la compleja interacción de los sistemas homeostáticos en respuesta a una amenaza identificada (1); desde esta perspectiva el dolor no es como lo pintaba hace mucho tiempo Descartes, el predicaba un modelo exageradamente simplista, en el cual existía un estímulo doloroso que viajaba al cerebro para generar su percepción. Es así como fuimos esclavos de este modelo por mucho tiempo, concentrados en lo que sucedía en la periferia y solo viendo la punta del iceberg. 


Artículo de la Semana: 
- ¿Dónde estamos o hacia dónde vamos e el manejo del dolor en nuestro país?: Generalidades de la visión actual del dolor -
Por Klgo. Iván Cuyul

Actualmente se ha comprobado que el novillo de la imagen (haciéndole un transplante de cerebro humano) también podría sentir dolor sin la necesidad de que el jinete le golpee, lo que nos señala que el dolor no es un indicador confiable de lo que sucede en los tejidos y que la respuestas que estamos buscando se encuentran en el SNC (2). En el año 2000 Melzack (Sí, el mismito de la teoría de la compuerta), publica un artículo bastante interesante, en el cual incorpora el concepto de “neuromatriz del dolor” (3); este modifica al anterior modelo unidimensional, agregando aspectos psicológicos, emocionales e incluso culturales a la experiencia de dolor.




Según Moseley el dolor es una respuesta compleja generada por nuestro sistema de alarma para protegernos de las amenazas del medio en que vivimos (4), hasta aquí el dolor es normal y es necesario para asistir procesos de curación y/o dilucidar respuestas rápidas que permitan la subsistencia del individuo. De esta forma es fisiológico presentar dolor los primeros días posterior a un esguince de tobillo, ya que el cerebro ha decido apoyar la curación a través del dolor, de esta manera se genera cierta limitación funcional en la zona para que los tejidos puedan encaminarse hacia las etapas de proliferación y remodelación; pero si esta misma persona está a punto de ser atropellada, el dolor cesará los instantes en los cuales el individuo deba correr hacia la otra acera: ¿Por qué sucede esto? La respuesta es sencilla pero lo que ocurre en el SNC no; sucede que el cerebro se encuentra en constante evaluación y responde de acuerdo a las circunstancias y contextos en los que se encuentra, siempre con el objetivo de mantener la homeostasis e integralidad del individuo (el SNC compara información visual, auditiva, táctil, propioceptiva, experiencias anteriores y creencias) (5).

Cuando el dolor persiste e incrementa de forma importante sin desencadenantes claros, nuestro sistema de alarma, defensa o psiconeuroinmune se encuentra sensibilizado, de tal manera que estímulos que antes no se consideraban amenazantes ahora lo son (6). Cuando esto se mantiene se generan adaptaciones bioplásticas en el sistema nervioso y tejidos periféricos. En este sentido es abrumadora la cantidad de evidencia que respalda los cambios corticales estructurales, bioquímicos y funcionales que ocurren en el cerebro cuando el dolor persiste por tiempos prolongados (7-8). Es más, los cambios que ocurren en el cerebro producto del dolor persistente se han llegado a comparar con enfermedades neurodegenerativas como el Alzheimer y esclerosis múltiple(9), caracterizándose por una negligencia de la zona cuestión (distorsión del cuerpo virtual)(10). De esta manera se habla que en casos de dolor crónico los tejidos habitualmente son de mala calidad, por lo que se hace necesaria una exposición gradual al movimiento que posteriormente adapte a los tejidos a las cargas cotidianas. 

Se ha comprobado que en casos de degeneración articular por artrosis, los cambios radiológicos observados no se relacionan con la intensidad, duración ni tipo de dolor (11), pero sí con un desacondicionamiento físico general por las estrategias de afrontamiento pasivas que disminuyen la funcionalidad a través mecanismos principalmente kinesiofóbicos. ¿Y que sucede con los aspectos psicológicos y culturales del dolor? Se ha evidenciado que las creencias de los usuarios se relacionan directamente con las estrategias de afrontamiento al dolor, quien no ha escuchado el típico “yo tenía una vecina que le pasó lo mismo, estuvo un mes en cama y después se sanó”, esto dirige prácticamente de forma automática a la persona a elegir una estrategia pasiva de afrontamiento que solo disminuirá su función y que repercutirá lo más probable de forma negativa en su dolor. El miedo, la ansiedad y el catastrofismo con respecto a no saber de forma específica que le sucede a su cuerpo, genera muchas veces respuestas de hipervigilancia y kinesiofobia que aumentan la sensibilización del sistema nervioso y por ende el dolor (12). 


En conclusión y desde esta perspectiva los kinesiólogos deberíamos centrar nuestros dardos hacia el cerebro más que a los tejidos periféricos, los cuales siempre han sido simplemente títeres del primero; esto no significa olvidar el ejercicio terapéutico o nuestras técnicas de terapia manual, como se mencionaba más arriba se hace muy necesario trabajar sobre la neuroplasticidad pero siempre acompañado de demandas fisiológicamente estresantes que permitan también la adaptación de los tejidos.

Por Klgo. Iván Cuyul

BIBLIOGRAFÍA 
  1. Jänig W, Chapman C, Green P. Pain and body protection: sensory, autonomic, neuroendocrine, and behavioral mechanisms in the control of inflammation and hyperalgesia. In: Proceedings of the 11th world congress on pain. Seattle: IASP Press; 2006. pp. 331e47. 
  2. G. L. Moseley, A pain neuromatrix approach to patients with chronic pain. Manual Therapy (2003) 8(3), 130–140 
  3. R. Melzack. Del umbral a la neuromatriz. Rev. Soc. Esp. Dolor 7: 149-156, 2000 
  4. Lorimer Moseley. Teaching people about pain: why do we keep beating around the bush? Enero de 2012, vol. 2, No. 1, páginas 1-3, DOI 10.2217 / pmt.11.73 
  5. Butler, Moseley, Sunyata. Explicando el dolor. Noigroup publications, Adelaide, Australia, 2010 6)
  6. Jones LE, O’Shaughnessy DFP, The Pain and Movement Reasoning Model: Introduction to a simple tool for integrated pain assessment, Manual Therapy (2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.math.2014.01.010 
  7. H. Tsao,P.W. Hodges. Reorganization of the motor cortex is associated with postural control deficits in recurrent low back pain. Brain (2008), 131, 2161-2171 
  8. Lorimer Moseley et al. Targeting Cortical Representations in the Treatment of Chronic Pain: A Review. Neurorehabil Neural Repair 2012 26: 646 
  9. B.M. Wand et al. Cortical changes in chronic low back pain: Current state of the art and implications for clinical practice. 3rd International conference on movement dysfunction 2009, Manual Therapy 16 (2011) 15-20 
  10. Frank Birklein et al. Neglect your back to control your pain? Neurology 2012;79;300-301 
  11. Finan PH et al. Discordance between pain and radiographic severity in knee osteoarthritis: findings from quantitative sensory testing of central sensitization. Arthritis Rheum. 2013 Feb;65(2):363-72. doi: 10.1002/art.34646. 
  12. Edwards R. et al. Pain, catastrophizing, and depression in the rheumatic diseases. Nat Rev Rheumatolol. 2011 Apr;7(4):216-24

8 comentarios:

  1. Excelente aporte!!! Sería genial que hablaran, de acuerdo a la evidencia, sobre cómo (en concreto) el kinesiólogo puede modular el dolor en base al concepto de neuroplasticidad. Muy bueno!

    ResponderEliminar
  2. Este un post introductorio, se vienen post con mucho más detalle. Saludos

    ResponderEliminar
  3. Pronto se vienen posts sobre medidas terapéuticas y más. Vamos paso a pasito...

    ResponderEliminar
  4. ¡Interesante post! Espero los siguientes, saludos.

    ResponderEliminar
  5. Muy bueno. Ojalá para los próximos las imágenes sean mas atigentes. Saludos!

    ResponderEliminar
  6. Felicitaciones colegas, iniciativas como estas son motivantes ya que en general si bien es cierto tratamos de mantenernos actualizados, no siempre tenemos la intención y firme propósito de aportar y compartir.

    Saludos

    ResponderEliminar